公保養老年金請領書.doc

公教人員保險養老年金給付請領書 （填表前請詳閱背面說明） 填表日期 年 月 日 (限私校被保險人使用) 被保險人 姓名 身分證 統一編號 保 險 事故日期 事 故 日 保險俸額 聯絡電話 聯絡地址 E-MAIL 請 領 事 由 檢附證件 □退休 □自願 □屆齡 □因公傷病 □公保全殘 □危勞自願 □危勞屆齡□其他 □1.退休(職)證明書或核定函（須列有退休、職依據法規及生效日期） □3.其他 □資遣 □一般 □因傷病 □公保全殘 □其他 □1.資遣證明書或核定函（須列有資遣依據法規及生效日期） □2.資遣給與證明 □3.其他 □離職退保 □1.離職證明書 □2.身分證正反面影本 □3.其他 □保留年資 □參加勞、軍保依法退休(伍)者 □已領國民年金保險老年給付者 □年滿65歲者 □1.勞工保險老年給付核定證明文件及勞保投保年資證明 □2.退伍證明書或軍人保險退伍給付通知書或核定函及軍保投保年資證明 □3.國民年金退保及保險老年給付核定證明文件 □4.其他 □得重複加保年資 □1.勞工保險老年給付核定證明文件、投保年資及核給老年給付所據投保薪資金額之證明 □2.退伍證明書或軍人保險退伍給付通知書或核定函、投保年資及核給退伍給付所據保險基數金額之證明 □3.其他 □本人切結除請領事由欄所填情形外，未曾於公務機關(構)、公立醫療機構、公(私)立學校、 公營事業機構或以軍職身分等，請領退休(資遣或離職) 給與。 (若有上述情形，應先至原服務單位申請退休(資遣或離職)給與證明，併案辦理養老年金請領事宜) 二、本人確認以上各欄均據實填寫，並已詳閱及知悉公教人員保險法養老給付之相關規定，爰作以下選擇： □1.請領養老給付 □2.暫不請領養老給付(勾選本項，以下各欄不須填寫) 請領類別 □ 1.年金給付 □ 2.展期年金給付 □ 3.減額年金給付(□自 年 月 日起核發 ，請注意：距起支年齡須小於5年) 平均保俸額 退 休 (職、伍) 給 與 資 料 單位：新臺幣元 月退休(職、伍)金金額 (或類此之非一次性離退給與) 一次性退休(職、伍)金金額 (或類此之一次性離退給與) 一次性退休(職、伍)金 之每月優惠存款利息金額 (或類此由政府補助之優惠存款利息) 每月 已領退休(職、伍)給與金額 加保年資 減額比率 基本年金 超 額 年 金 每月養老年金金額 (如無法核算，以貴部核定金額為準) 最後服務機關(學校) 政府 ( ) 請 將 被 保 險 人 之 存 摺 封 面 影 印 本 浮 貼 於 此 處 請領養老年金者，限匯入被保險人本人於國內金融機構之帳戶，並請檢附存摺封面影印本 1.存入金融機構帳戶 (帳號請靠左填寫，位數不足，不需補零) 2.存入郵局存簿儲金帳戶 郵局代號：700 局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ (靠右填寫，局號及帳號不足7位者，請在左邊補零) 本請領書收件日期為 年 月 日，請領書所填各項資料及檢附證件，經查屬實且符合規定。 此致 臺灣銀行股份有限公司公教保險部 要保 機關 代號 名稱 經辦人 人事 主管 主管 聯絡電話 ( ) 以下由臺灣銀行股份有限公司公教保險部填寫 經辦： 核定： 請領養老年金給付說明 一、請領養老年金給付者，應填送本請領書，存摺封面影印本及應檢附之證明文件憑辦，補領差額亦同。 二、須檢附之證件，請勾選正面檢附證件欄。如係影印本者，須字跡清晰且各頁齊全，並加蓋要保機關(構)學校印信、公保專用章或人事主管職名章，證明與原本無異。 三、被保險人符合請領養老給付條件者，應自符合條件之日起3個月內選擇請領或不請領；逾期未作選擇者，視同選擇不請領。選擇不請領者，仍得於10年時效內請領。但屬於再加保者，於再次退保前，不得請領原有保險年資之養老給付。原選擇不請領後再復任加保者於再次退保時，併計原有保險年資及再加保年資後，符合請領養老給付條件者，按其再次退保時之規定給付；未符合者，得請領原未請領之養老給付；請領養老年金給付者，自再次退保之日起發給。 四、請領養老年金給付者，限採入戶方式辦理，請將存摺封面影印本黏貼於本請領書之正面