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肢体残疾康复训练档案 姓名 省 市（地） 县（市、区） 乡镇（街道） 训 练 登 记 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址 户主姓名 与残疾人关系 联系电话 肢体残疾类别 □偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □骨关节疾患 □畸形 □周围神经损伤 □脊柱脊髓伤病 □儿麻后遗症 其他 是否伴有其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 致残时间 年 月 致残原因 □先天性或发育障碍 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □感染 □创伤或意外伤害 □中毒 □原因不明 其他 既往医疗、康复情况 □手术 □康复治疗 □药物治疗 □使用假肢、矫形器及辅助器具 □传统方法 其他 需要说明的情况 康复员签名 日期 年 月 日 注：1.此表由康复在相应的栏目填写文字和 初次 中期 末期 生 活 自 理 能 力 洗漱 洗脸、刷牙、梳头任意一项 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 入厕 使用便器、便后清洁 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 社 会 适 应 能 力 交流 对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达 3 能 2 大部分能 1 小部分能 0 不能 做家务 从事日常家务劳动任意一种 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 参与社会生活或集体活动 上学、劳动、外出活动任选 一项 3 独立完成 2 需要小部分帮助 1 需要大部分帮助 0 完全依赖帮助 整体评估分数 评估时间 康复指导员签字 注：1. 此表由康复医师填写。 2. 训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。 3. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。 训 练 计 划 目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况： 初次评估分数：　　　分 预期实现的康复目标 （训练对象经6个月训练后） 1.运动功能： 2.生活自理能力： 3.生活适应能力： 训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为 1.□翻身 6.□上下台阶 11.□交流 2.□坐 7.□进食 12.□做家务 3.□站 8.□穿脱衣物 13.□参与社会生活或集体活动 4.□转移 9.□洗漱 5.□步行或驱动轮椅　 10.□入厕 训练指导材料 1．《肢体残疾系统康复训练》 □（中国残联编） ２．康复普及读物 □（中国残联编） 3. 康复指导丛书 □（中国残联编） 4. 肢体残疾康复训练的音像制品 □（中国残联编） 5.省残联认定的训练指导材料 □ 训练场所 □社区卫生服务中心（站）