★意识障碍的诊断思路(杨超20140125)详解.ppt

武汉市东西湖区人民医院 神经内科 杨超 意识障碍概述 意识是指中枢神经系统对内外环境刺激作出应答反应的能力。思维、随意运动是意识活动的具体表现 意识的内容是大脑皮质的功能。包括定向力、感知力、注意力和思维、情感、行为等 觉醒状态是皮质下脑干网状结构及丘脑的功能。指觉醒与睡眠周期性交替的生理状态 意识障碍概述 意识的维持需要双侧大脑半球和脑干网状结构（桥脑中上段以上）及丘脑的功能正常 只有双侧大脑半球的严重病变且发展迅速，或一侧大脑半球病变进展至天幕疝，挤压非特异性上行投射系统，才能发生意识障碍 一侧半球局灶性病变不产生意识障碍 两侧半球病变广泛但进展缓慢的疾病无意识障碍 昏迷（Coma）是高级神经活动的极度抑制状态。是觉醒状态、意识内容和躯体运动完全丧失的严重意识障碍 主要根据： ①外界刺激的反应 ②有无自发动作 ③反射改变 ④生命体征是否稳定 浅昏迷：疼痛刺激有反应；有无意识自发动作；脑干反射和腱反射存在；生命体征无明显改变 中昏迷：疼痛刺激无反应；无意识自发动作少或消失；脑干反射减弱，腱反射亢进；生命体征有改变尚稳定 深昏迷：脑干反射和腱反射、病理反射均消失；生命体征极不稳定 Gasgow昏迷量表通过检查睁眼动作、语言反应和运动反应， 对昏迷程度作出评定。总分15，昏迷8分，脑死亡3分 优点： 　①能快速判定昏迷程度， 简单易行 　②可以统一观察标准 　③用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 诊断程序 首先确定是否昏迷（昏迷的鉴别诊断） 检查步骤：病史采集、体格检查、辅助检查 病因诊断 确定是否昏迷—鉴别诊断 癔症性昏睡 晕厥 精神疾病 各种原因导致的休克 发作性睡病 闭锁综合征 确定是否昏迷—鉴别诊断 癔症性昏睡：青年女性多见，有精神刺激诱因。患者双目紧闭，翻转眼睑时发现眼睑紧闭，眼睑翻开后见眼球乱动 晕厥：发作前多有诱因和先兆，意识丧失很少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点 精神疾病：可出现缄默或木僵。但强刺激时存在抵抗或回避动作。木僵常伴违拗、蜡样屈曲，或与兴奋交替的病史 确定是否昏迷—鉴别诊断 休克：全身微循环障碍、组织灌注严重减少的内科急症。表现为血压低、 收缩压低于60～80mmHg、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、意识障碍等 发作性睡病：多见于青少年，以发作性不可抗拒的睡眠为特点。发病时能被唤醒。可伴睡眠瘫痪、入睡幻觉、猝倒等 确定是否昏迷—鉴别诊断 闭锁综合征： 桥脑腹侧病变未累及网状激活系统的一种特殊综合征 临床表现为突发四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能理解他人的语言，可以用睁闭眼与人沟通 患者貌似昏迷，实际上神志清楚 检查步骤—病史采集 昏迷发生的缓急 昏迷是否首发症状 有无外伤 特殊药物、毒物或煤气接触史 有无高血压病、糖尿病及严重的心肺、脑、肝、肾病史 检查步骤—体格检查 重点是体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤以及瞳孔、眼底、眼球运动、瘫痪、脑膜刺激征等 检查步骤—体格检查 体温：高热常见于感染性疾病以及脑出血、中暑等。体温过低见于代谢性或中毒性疾病 脉搏：显著减慢40次/分考虑心脏传导阻滞，脉搏慢同时血压高提示高颅压 血压：显著升高提示高血压脑病、脑出血；降低见于镇静或安眠药物中毒、休克、肾上腺皮质功能减退 检查步骤—体格检查 呼吸： 呼气带臭味—尿毒症 呼气带烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒 呼气带大蒜味—有机磷中毒 呼气带肝臭味—肝性脑病 鼾声呼吸伴偏瘫—脑出血 深大呼吸—代谢性酸中毒 检查步骤—体格检查 检查步骤—体格检查 皮肤： 皮肤湿润见于低血糖昏迷、心肌梗死、吗啡类药物中毒 颜面潮红见于酒精或颠茄中毒、脑出血、中暑 口唇樱桃红见于CO中毒 出血点见于流脑、败血症、感染性心内膜炎、血液病 皮肤色素沉着见于肾上腺皮质功能减退 检查步骤—体格检查 皮肤： 　皮肤苍白见于休克 　舌、唇咬伤见于痫性发作 　头面部有外伤可能为脑外伤 　黄疸见于肝胆疾病、疟疾 检查步骤—体格检查 瞳孔： 一侧瞳孔扩大—动脉瘤、小脑幕切迹疝 两侧瞳孔扩大—颠茄或巴比妥类药物中毒 一侧瞳孔缩小—Horner综合征 两侧瞳孔缩小—有机磷、新斯的明和乙醇中毒、桥脑出血 瞳孔时大时小—早期脑疝 检查步骤—体格检查 眼底： 视乳头水肿提示颅内高压 玻璃体下出血见于蛛网膜下腔出血 视网膜出血、渗出有助于尿毒症、糖尿病的诊断 检查步骤—体格检查 眼球运动： 　注视麻痹有定位诊断价值：半球病变患者双眼注视病灶侧，脑干病变患者双眼注视瘫痪肢体（病灶