病历书写入院(丁)分析.ppt

（五）现病史中的医学术语 3、诊断描述：外院诊断加“ … ” 4、治疗描述：外院治疗加“ … ” (六）常见系统的问询和记录 （一）.呼吸系统 1.咳嗽 性质、时间、气候变化的影响、体位的影响 2.咳痰 性质、量、粘稠度、颜色、气味 3.喘息 程度、时间、缓解方式 4.咯血 量、颜色 5.呼吸困难 性质、程度、时间 6.胸痛 部位、性质、与呼吸、咳嗽、体位的关系 7.畏寒、发热、食欲、体重变化等 （二）消化系统 1.食欲情况、有无吞咽困难 部位、时间、进展 2.腹痛 部位、性质、时间、放射性、缓解方式、合并情况 3.黄疸 时间、部位、进展情况、大小便的颜色、合并情况 4.恶心、呕吐 5.呕血、便血 量、颜色、合并情况 6.腹部肿块 时间、部位、质地、大小、形状、活动度、生长速度、合并情况 7.大便 次数、性质、颜色、气味、里急后重 8.有无发热、体重变化 （三）神经系统 1.头痛 部位、性质、时间、程度、伴随情况 2.眩晕 诱因、时间、伴随情况（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力） 3.视力障碍 视物模糊、重影、盲、复视 4.瘫痪 发病形式、部位、程度、伴随（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、括约肌功能障碍） 5.抽搐 时间、诱因、先兆、部位、形式、频率、既往诊疗 6.其他功能障碍 睡眠、认知、感觉、精神、运动、语言等 （四）心血管系统 1.胸痛 时间、部位、性质、程度、放射部位，诱因、缓解方式，与活动的关系 2.心悸 诱因、时间 3.呼吸困难 诱因、时间、方式、伴随（咳嗽、咯血等） 4.水肿 开始部位、发展顺序、尿量、腹部和肝区情况、消化 5.头晕、晕厥、间歇性跛行等 6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况 （五）泌尿系统 1.浮肿 时间、部位、发展顺序 2.腰痛、腹痛（膀胱区） 程度、性质、放射、伴随其他 3.血尿 时间、伴随其他 4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等 其他病史 （一）既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （二） 个人史 包括记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史）。婴幼儿记录喂养史。 （三）婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。 （四）家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。 四、体格检查的书写 按系统次序 按望、触、叩、听次序 尽量详细，有体征必写 阅后能想象出疾病概貌。 四、体格检查的书写 （一）一般检查：简略 1、注意疾病相关体征例1：炎症---区域淋巴结 肿瘤---区域淋巴结+远处淋巴结例2：P-J综合症 肠梗阻+口唇色素------胃肠道息肉？ 2、注意鉴别诊断所需之阴性体征 常见字的用法 无 （1）病史中多用，系统症状的否定 例：脐周疼痛×××转移并固定于右下腹，伴有 恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发热 （体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、 咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无××× （2）：体检中多用于比较肯定的“否定” 例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静 脉曲张，全腹无压痛…… 未 体检中多用，表示检查者主观上的“否定”或某 一时段的“否定” 例：巩膜未见明显黄染，未扪及肿大的淋巴， 未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，未闻 及气过水声，××× 不 少用，表示“不能”为主，与“未能”相通 例：经×××治疗，症状未（不）能缓 解 五、辅助检查 1、检查时间+项目名称+检查号+检查结果（本院） 2、检查时间+机构名称+项目名称+检查号+ 重点内容+检查结果（外院） 六、诊断的书写 （一）诊断明确（定位+定性） 例：急性阑尾炎 贲门癌 慢性胆囊炎伴胆囊结石  （二）诊断不明确：在上位诊断后按可能性大小列出下位诊断 1、定位不定性 例：初步诊断：左乳占位（肿物、包块）