医疗文的的书书写规范课件.pptVIP

医疗文书书写与医疗纠纷防范 烟台市传染病医院 于吉广 如此可笑，一天竟然３３小时 ！！！ “在耿马县医院人们的眼里，一天竟然有３３个小时！” 陈伟清的女儿陈孟珍从医院复印的病历显示，患者“实际住院５天”。但在《出院病人诊疗项目费用清单》中，重症监护费和重症监护病房床位费却分别收了１６８小时的费用。“平均算下来，每天竟然有３３．６个小时！”陈孟珍说。 卫生局认为患者住院应为６天，但由于科室没把患者死亡的情况及时告诉收费室，这才导致“收费系统自动延长了１天”。陈孟珍对这样的解释不以为然：“人都死了，电脑还在自动计费，有比这更荒唐的事吗？” （新华网：2007年12月） 医疗机构和医务人员的义务 1、诊疗义务 诊疗义务，是指医师根据患者的要约，运用医学知识和技术，正确地诊断患者所患的疾病，并施以适当的治疗。 2、 制作、保存病历的义务 我国《医疗机构管理条例》第53条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。” 3、 为取得患者有效承诺的说明义务 为取得患者有效承诺的说明义务，是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗行为的有效同意，而对该医疗行为有关事项进行说明的义务。 医疗机构和医务人员的义务 4、 转诊义务 我国《医疗机构管理条例》第31条只规定了对危重病人的转诊义务。 医疗机构在履行转诊义务时应注意以下几点： （1）转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下。《医疗机构管理条例》中所述的“设备和技术条件”应但理解为，患者在诊疗过程中不可或缺的，无法替代的医学设备和医学诊疗技能。 （2）必须做到及时转诊。有的医院确实没有能力医治患者的疾病，却有意拖延，耽误了患者的病情，这样如果导致不良后果，则应以违反转诊义务为由追究医院的责任。 医疗机构和医务人员的义务 （3）医疗机构只能建议转诊，患者具有自主决定权。 患者有权决定转诊治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的最终决定。 （4）对危急病人必须进行急救处置。 《医疗机构管理条例》第三十一条未规定，医疗机构在对危急病人作适当的急救处置后才可以转诊。但是，基于医疗机构所承担的注意义务，在为急危患者进行转诊时，医疗机构还是必须进行相应的急救处置。 医疗机构和医务人员的义务 （5）转诊程序合法。 医疗机构因限于设备和技术条件，对不能诊治的病员，应由科内讨论或由科主任提出，经医院科报请院长或主管业务的副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意方可转院。 如估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。较重患者急需转院时，应在急救处置后，派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随病员转院。 医疗机构和医务人员的义务 5 附随义务 一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对广泛患者的生命与健康利益的高度责任心，对广泛患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的追求上的精益求精。 特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。 规范化书写医疗文书的意义 当前医务人员书写病历的要求受到多方面的影响，特别是《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等与病历有关的法律法规、部门规章制度的实施，使传统病历书写要求受到新的挑战。 《医疗事故处理条例》对病历的要求 医疗事故：指医疗机构及其医护人员再医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。 第十六条规定：发生医疗事故时，死亡病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方都在场的情况下封存和启封。 《医疗事故处理条例》对病历的要求 第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料包括： 住院患者入院记录、病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历的资料原件。抢救危重患者，在规定时间内补记的病历资料原件。 门诊患者，要求患者提供。 《医疗机构病历管理规定》对病历的要求 建立病历管理制度，设置专门部门或配置专职人员 住院病历由医疗机构负责管理 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 门急诊病历、住院病历应标注页码。 辅助检查报告等24小时内归入病历。 医疗机构