再生障碍性贫血详解.ppt

AA 病因 种子少：CD34+细胞减少 质量还不好：对造血生长因子反应差 土壤也不好：脂肪化，骨髓基质细胞受损，骨髓基质细胞受损的 AA 造血干细胞移植不易成功。 免疫异常：被认为是主要机制。T 细胞功能异常亢进。T 细胞亚群失衡 ， CD8＋T 抑制细胞比例增高。 T 细胞分泌的造血负调控因子（IFN-γ、 TNF）明显增多，髓系细胞凋亡亢进。 症状 贫血 出血 感染 诊断标准 1．（七版内科）AA 诊断标准 ①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、 脾肿大；③骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。 有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，详见鉴别诊断；⑤一般抗贫血治疗无效。 诊疗指南：诊断再障必需满足至少下列2项：①血红蛋白100 g／L；②血小板50×109／L；③中性粒细胞1.5×109／L。 SAA 2．AA 分型诊断标准 SAA，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中两项：①网织红细胞绝对值＜15×109/L，②中性粒细胞＜0.5×109/L，③血小板＜20×109/L。骨髓增生广泛重度减低。NSAA 指达不到 SAA 诊断标准的 AA 血常规 骨髓检查 肝功能及病原学检查：肝炎后再障大都在肝炎发生后的2～3个月内发病，并且常见于青年男性。 维生素B12和叶酸水平 自身抗体筛选 检测PNH克隆：运用流式细胞仪检测CD55、CD59是诊断PNH的敏感方法。有约50％的再障患者会出现少量PNH克隆。如果有PNH相关性血栓形成病史则不推荐使用ATG治疗（目前认为PNH的典型表现-血管内溶血和血栓是由于CD59缺乏所致）。所有非移植再障患者都应每隔12个月用流式细胞仪筛查一次PNH克隆。 细胞遗传学检查：特别分析5号和7号染色体。过去认为出现染色体异常提示为MDS而非再障．但是最近的研究表明，有12％非典型再障患者诊断时出现了细胞遗传学异常。因此不典型再障患者出现异常细胞遗传学克隆不能诊断为MDS或是AML。出现7号染色体单体常提示易转化为MDS或是AML。 遗传性疾病的筛选：以发现或排除范科尼贫血。 放射学检查：1.胸部x线片可以排除肺部感染，并且可留着以后作对照，但并非常规。2.腹部超声：发现脾脏和／或淋巴结肿大提示可能是恶性血液病引起的全血细胞减少。在较为年轻的患者中，肾脏异常提示可能为范科尼贫血。 鉴别诊断 急性造血功能停滞 PNH MDS 自身抗体介导的全血细胞减少：包括 Evans 综合征和免疫相关性全血细胞减少。 治疗 对症治疗 病因治疗 对症治疗 贫血：铁蛋白高于1000ug/L时建议祛铁治疗。对于ATG或成功骨髓移植再障患者出现的铁过载，静脉放血是去除铁的标准疗法。 出血：目前尚无确切证据表明应该予准备接受骨髓移植或是正在用ATG治疗的再障患者输注辐照的红细胞及血小板。但仍建议应用ATG的患者输注辐照血制品。 感染：中性粒＜0.2×109/L建议预防应用抗生素及抗真菌药物。 病因治疗 针对免疫因素：适用于(1)输血依赖的非重型再障；(2)年龄大于40岁的重型和极重型再障；(3)没有合适配型供者的年轻重型和极重型再障。标准的免疫抑制治疗是ATG联合环孢素。 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：用于 SAA。ATG需应用5 d．每天通过中心静脉输注12～18 h。每天兔ATG的用量为3.75 mg／kg体重。先将2.5 mg兔ATG溶解到100 ml生理盐水中，静脉滴注时间1小时，如果有严重全身反应或是过敏反应则剩余ATG不能输注。用药期间维持血小板计数在30×109／L，不能在输注ATG的同时输注血小板，因为ATG有抗血小板活性。每天应用兔ATG前30分钟静脉输注甲泼尼松龙。 2、环孢素：每天口服环孢素5 mg／kg可以和ATG治疗一起开始，也可以在停用氢化可的松后用，目标血药浓度是成人150～250ug／L，儿童100～150 ug／L。环孢素减量过快显著增加复发风险，因此推荐达到最大疗效后．在减药之前还应持续服药至少12个月。推荐缓慢减药，例如每3个月减25 mg。服用环孢素期间应定期检测血压、肾功能和肝功能。 3、其他： CD3 单克隆抗体、 麦考酚吗乙酯（MMF，骁悉）、 环磷酰胺、 甲泼尼龙等治疗 SAA。 不建议应用激素：效差易感染。 联合应用ATG和环孢素为首选：有效率在60％～80％之间，对ATG和环孢素的治疗反应通常很慢，大约要3～4个月才能起效。 由于缺乏前瞻性临床研究，不推荐ATG和环孢素治疗后常规长期使用G-CSF或是其他造血生长因子。 病因治疗 促造血治疗：1、雄激素；司坦唑醇，十一酸睾酮，丙酸睾酮，达那唑；2、造血生长因子：IL-1