食品生产许可申请书（2015填写样本）.doc-附件1.docVIP

附件1 食品生产许可申请书 ?食品 □食品添加剂 □首次 ?变更 □延续 申请人名称： ****** （签字或盖章） 申请日期： 2015 年 10月 * 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 申请单位负责人： *（手签）** 负责人手机： 1***** （盖章） 一、申请人基本情况 申请人名称 与营业执照上企业名称一致 法定代表人 （负责人） 与营业执照上内容一致 食品生产许可证编号 按现有许可证填写，新办证企业不填 (原QS号) （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 与营业执照上内容一致 社会信用代码（身份证号码） 按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号 住 所 与营业执照上内容一致 生产地址 按生产场地实际地址进行填写 （应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致） 联 系 人 *** 联系电话 座机+手机 传 真 *** 电子邮件 *** 变更事项 XXX变更为：XXXX …… 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 *** 必须与身份证一致 总经理 （厂长） 例如 本科，食品工程 2 食品安全 管理人员 3 生产负责人 4 检验员 5 *** 6 *** 应包含上述人员但不仅限于上述人员 三、产品信息表 序号 食品、食品 添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 按国家总局《食品生产许可分类目录》填写 按国家总局《食品生产许可分类目录》填写 按国家总局《食品生产许可分类目录》填写 按国家总局《食品生产许可分类目录》填写 例1 粮食加工品 0103 挂面 1、普通挂面 2、手工面 注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 原料库（原料堆放）、调配车间（调配）、炒制车间（炒制）、灌装车间（灌装） 委托人（单位）： 法定代表人： 职 务： 身份证号： 电 话： 受委托人姓名： 职 务： 身份证号： 电 话： 工作单位： 现委托上列受委托人作为我单位的合法代理人，全权代表我单位办理食品生产许可申请相关事项,在办理过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限为：自本委托书签发之日起至食品生产许可申请办理终结之日止。 委托单位：（盖章） 单位法人（负责人）：×(手签)× 年 月 日 同时应提供加盖公章的被委托人的身份证明复印件 申请人生产条件未发生变化的声明 依据《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》第三十七条的规定，经自查，本申请人生产条件未发生变化。 特此声明。 声明人： （签字、盖章） (此表用于延续换证企业在生产条件未发生变化时)