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* 胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗— 手术适应证、手术方法的选择及疗效 北京安贞医院心外科 孙衍庆 历史及现状 1955年DeBakey等报告手术治疗夹层动脉瘤成功 1982年本课题组在国内首次外科治疗夹层动脉瘤获得成功 每年发病率为5-10例/100万人 自然经过险恶，死亡率高，每年男性平均死亡率约为1.5/100万人，女性为0.6/100万人 我院年手术夹层动脉瘤50-70例 随着外科技术的成熟、材料的改进及新技术临床应用，手术效果明显提高 临床资料 1982年5月至2002年6月, 治疗各类胸主动脉夹层动脉瘤427（男355例, 女72例）例 平均年龄27.5?10.7（16-74）岁 体重72.5?13.2（52-120）Kg 术前均经体检、心脏 X线、ECG、UCG或TEE、CT及MRA等检查明确诊断 病因包括高血压及动脉硬化125例，马凡综合征174例，主动脉中层退行性变123例，主动脉瓣先天畸形（二瓣化狭窄或关闭不全）5例 临 床 分 型（ DeBakey分型法） I 型 II型 III型 总计 116 133 178 427 术式选择 手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复剥离内膜，再用人工血管移植成型或血管替换再建主动脉管道，以防全层主动脉壁破裂大出血而致死 根据破口位置不同选择不同术式 破口位于升主动脉 Bentall术式（纽扣法） 合并主动脉瓣关闭不全及窦部明显扩张或夹层累及左、右冠脉开口 本组完成176例 Wheat术式 合并主动脉瓣关闭不全，但窦部无明显扩张或夹层累及左、右冠脉开口上方 本组完成20例 升主动脉人工血管置换 主动脉瓣功能良好或由于夹层引起瓣膜联合处撕脱,则采用升主动脉人工血管置换、加用主动脉瓣成型 本组完成升主动脉人工血管置换21例，升主动脉置换及主动脉瓣成型3例 破口位于主动脉弓 主动脉弓人工血管置换 破口位于主动脉弓部的I型、II型（24 例）及位于左锁骨下动脉以远，但靠近弓部，逆撕形成I型的夹层（5例） 在DHCA、上腔静脉逆灌脑保护下完成 本组完成 Bentall及右半弓人工血管置换 1例 Wheat及右半弓人工血管置换 4例 升主动脉及全弓人工血管置换 10例 升主动脉及右半弓人工血管置换 4例 升主动脉置换及弓部破口修补 3例 全弓部人工血管置换 7例 破口位于降主动脉 降主动脉人工血管置换 降主动脉局部扩张明显（5cm） 破口位于左锁骨下动脉直下方，需同时行左半弓置换 左心转流下完成 本组完成降主动脉人工血管置换43例同时行左半弓置换 2例 降主动脉成型 降主动脉局部扩张不明显（一般小于5cm） 左心转流下完成 本组完成降主动脉成型129例 腔内覆膜支架介入 年龄大、合并其他脏器功能不全，不能耐受手术 小破口、且距左锁骨下动脉2.0cm 动脉瘤本身无过度迂曲、介入治疗的通路通畅、假腔不过大 本组完成覆膜支架介入治疗夹层主动脉瘤6例 手术结果 手术死亡43例，死亡率10.1%，I型及II型夹层动脉瘤手术死亡率为7.2%，III型为14% 死亡原因： 术后低心排 14例 广泛渗血 18例 呼吸功能衰竭 3例 肾功能衰竭 6例 脑梗 2例 并发症 例数 比例（%） 心律失常 7例 1.6 脑功能障碍 5例 1.2 术后出血而二次开胸 8例 1.9 肾功能衰竭 3例 0.7 呼吸功能衰竭 3例 0.7 多器官功能衰竭 2例 0.5 围术期心梗 1例 0.2 感染引起胸骨裂开 4例 1.6 脊髓损伤影响下肢活动 5例 2.8 声音嘶哑 9例 5.1 支架置入移位逆撕I型 1例 1/6 总计 48例 11.2 随访结果 随访病人389例，随访率91.2% 随访