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山东省护理文书书写基本要求和格式 一、体温单(格式见附件1) 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑(医院规定用蓝黑)、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。 2.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡(写时间)及请假(不写时间)等项目。 ㈠体温单的书写要求 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。 ㈠体温单的书写要求 4.体温单34℃以下各栏目,用蓝黑(医院规定用蓝黑)、碳素墨水笔填写。 5.手术后日数连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,连续写至末次手术的第10天。 ㈠体温单的书写要求 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝黑(医院规定用)或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“⊙”表示肛温,以“● ”表示口温。 ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。 ⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“● ”表示,连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“○”表示,脉搏以红点“● ”表示,并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 3.呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑(医院规定用)或碳素墨水笔,上下错开(先上后下)填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 4.大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝黑(医院规定用)或碳素墨水笔填写。 ⑵大便失禁者,用“*”表示。 ⑶3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E。 ㈢其他内容记录 1.出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录 按医嘱及病情需要,用蓝黑(医院规定用)或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内,入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。 二、病程记录中的手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐,不漏项。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称等。 3.物品的清点要求与记录 二、病程记录中的手术清点记录 ⑴手术开始前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写。 ⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。 ⑶手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。
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