二、三级综合医院评审医疗二组要点刘海.ppt

* 九、医院在医院评审中存在的主要问题 2、实施计划不到位： 计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。 3、执行不到位： 按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。 4、监督不到位： 对执行不力的工作进行专项督导。 5、奖惩不到位： 对不能按时完成的，没有处罚措施，对干得好，没有奖励。 * 九、医院在医院评审中存在的主要问题 6、理解不到位； 医院部门科室员工对标准条款、核心条款的内容、尺度、要求、规定、内涵等等？？？ 7、掌握不到位； 8、落实不到位 ； 9、方法不到位 ； * * 九、医院在医院评审中存在的主要问题 10、进度不到位。 按常规思维医院评审严重低估了评审存在的问题和困难， 开始打雷不下雨， 中间拖拖拉拉带尾巴， 后期日日夜夜突击结果粗糙。 * * 归 纳 1、 医院、部门、科室、员工、你会按照的条款的内容、尺度、要求、规定等道路走吗？？？ 2、 医院、部门、科室、员工、你会按照的条款的ABC档准备支撑材料吗？？？？ 3、 医院、部门、科室、员工当你准备好ABC档的支撑材料时你会有 喔！原来曙光就从这里开始！！！ * * * * * * 谢 谢 刘海 * * * * 4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有记录？ 科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。是否按照《病历书写基本规范》要求记录？ * * * 现场评价的条款范例 4．20．1．1 4．19．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【Ｃ】 1 ．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 “规” 2 ．有医院感染管理组织委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 “规”做 3 ．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 “规”“做” 4 ．有上述组织的工作制度与职责。 “规”“做” 5 ．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。 “规”“做” 6 ．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 “规”“做” * * 4．20．1．1 4．19．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。“规”、 “做” 、“果” 、 “改” 、“记 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 “做” 、“果” 、 “改” 、“记” * * 4．20．1．1 4．19．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。由院长或业务副院长任主任。 “做” 、“果” “改”“效”“记” 2．无重大医院感染责任事件。 “做” 、“果” 、 “改” 、“效”“记” * 现场评价的条款范例第三章第一节、确立查对制度，识别患者身份 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 医院部门科室输血科、药房、供应室有没有制度？方法？核对程序？例如标本采集给药、输血或血制品怎样做？怎样写？怎样记？ 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。有没有“规”？有没有“做”？有没有标志？能有效执行 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 那些