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疾病管制局庫存之克流感膠囊週轉各縣市衛生局使用實施辦法.doc
行政院衛生署疾病管制局克流感
100年7月訂定
因應流感流行之防治需求，經行政院核定辦理配銷克流感，以及時提供醫療院所克流感，作為治療病患之需。
本方案自公告日起實施，適用對象為全國醫療院所。
定價為元/院所名稱及事由克流感有償釋出疾病管制局克流感局（以下簡稱甲方） （醫療機構，以下簡稱乙方）協助辦理，雙方合意訂定條款如下：
甲方依據，（以下簡稱藥劑）妥善保管藥劑確實執行用藥工作。
乙方辦理用藥作業時，應注意下列事項：
藥劑應儲放高處乾燥櫃中並與費流感抗病毒藥劑分開存放。
乙方人員開立藥劑處方箋前，應詳細診察評估，並告知病患用藥須知及衛教宣導；不得虛用或浮。乙方藥劑。
用藥後，如個案服藥後產生噁心、嘔吐、支氣管炎等不良反應，應予妥適處置及治療。
乙方不得作不實或錯誤之宣傳。
藥劑之管理注意事項：
甲方委由廠商配送之藥劑，乙方應辦理點收作業。
。
甲方相關人員得隨時前往乙方查核前點之辦，乙方不得拒絕。
合約終止事項：
乙方如有違反第二點第三之情事，乙方應於甲方書面通知後；情節重大者，甲方得終止合約。
乙方如有使用過期藥物、收取藥劑費用、拒絕第點之查核等情事，經甲方書面通知限期改善，乙方不改善而無正當理由者，甲方得終止合約。本合約有效期間，自年月日至月日。本合約書一式二份，自雙方簽名蓋章生效。由雙方各執一份為憑。甲方：
代 表 人：局長 張 峰 義
地 址：台北市林森南路6號
電 話：(02)2395-9825
乙方：
負 責 人：
地 址：
電 話：
年 月 日
聯絡人 聯絡電話及傳真 TEL：( ) FAX：( ) 申請明細 申請項目 申請數量
(盒) 核撥數量
(盒) 核撥批號 克流感膠囊
（75mg/capsule） 申請人 申請單位主管 疾管局分局承辦人 疾管局分局主管 備註：
所需將核撥藥劑所需行政作業時間，自行斟酌納入考量。核撥數量及核撥批號兩欄由局填寫。
本申請單填妥後，請回傳局承辦人：，並電話確認。謝謝合作！
TEL：() 轉 FAX：()
附件三第 分局申請克流感有償釋出之院所一覽表 彙整日期： 總申請量： 盒 總金額： 縣市 所名稱 申請數量(盒) 金額 申請日期 繳費日期 備註：附件
附件
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