胃癌的临床病例实践要点.ppt

胃癌的临床病例实践 王 彬 彬 2007年9月 病例介绍 患者成阿荣，女性，74岁，因“胃癌姑息术后2月，伴反复呕吐1月”，于2007年8月6日，门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今年5月因上腹隐痛不适1月，在市一医院胃镜检查：胃贲门部癌，于6月8日行剖腹探查，见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转移。且有600ml腹水，行全胃切除术，术后病理：胃小弯近贲门浸润溃疡型印戒细胞，术后病理：上切缘（＋），下切缘（一），浸润至浆膜层，周围淋巴结25＋/35。于7月2日术后恢复出院。但出院后即反复呕吐，6/8遂转我院诊治。PE：剑突下扪及一质硬包块，按之疼痛。入院后检查：7/8CA199 4645U/ml、CA125 48.84U/ml、CEA12.8ng/ml。18/8腹部CT示1）大量腹水，2）后腹膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未见病变。食道造影示：食道下端吻合口狭窄现象，呈吻合口炎症表现。 问题 患者诊断与临床分期？ 患者初治的最佳方案？ 实际初治后的补救措施？ 可能的併发症与处理？ 患者的预后？ 下一步的治疗措施？ 概述 概念：胃部肿瘤，无论良性或恶性，大多源于上皮，在恶性肿瘤中，95%都是腺癌，即通常所说的胃癌（gastric cancer）。 流行病学资料 胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病学中可观察到三种少见的现象。 首先，胃癌发病率国与国之间的差异较大，日本、智利和冰岛是胃癌的高发国家，其死亡率是美国的5－7倍； 其次，虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢，但二战以来死亡率却一直在下降。 最后，过去15年中，胃癌的发病部位发生了戏剧性的变化，胃食管结合部（GEJ，又称贲门部）癌从原先占胃癌总数的22%，比例逐年上升，而且预后特别凶险，但原因不明。 我国胃癌的流行病学资料 我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位，平均年死亡率约16/10万人口。位全球第五。 地区差异：一般北方高于南方，沿海高于内地，四川、云贵等省发病率最低 性别差异：男：女＝2：1 年龄差异：40－60岁为好发年龄段，约占2/3，40岁以下约1/4，其余在60岁以上。 病因学 1。环境因素：其中最可能是饮食中的致癌物质。 硝酸盐 亚硝酸盐 亚硝胺 强活 力烷化碳离子 胃粘膜癌变 发病机制 胃癌发生过程： 六种癌前情况 1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病变 ＞10年 2.55%－7.46% 2。毕II式胃大部切除术后所导致的残胃炎 ＞15年 5% 3。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者 10% 四种扩散形式： 直接扩散：肝、胰、大网膜、横结肠系膜等。 血道转移：经门脉转移到肝，腹膜。其次可到肺、骨、骨髓、脑、肾上腺、皮肤。 种植性转移：腹、盆腔内种植，女性患者5%会在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤，亦可由淋巴道转移而来。 淋巴转移：最主要的转移途径。 胃体癌淋巴结链4区、3站、16组 第一站：1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下。 第二站：7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁。 第三站：12肝十二指肠韧带内、13胰十二指肠后、14肠系膜根部、15结肠中动脉旁、16腹主动脉。 胃的淋巴管与淋巴结 主要诊断手段 1。胃镜 确诊率可达95%，可疑部位活检标本应达7块以上。 2。胃肠造影 3。超声胃镜： 主要适应征： 1）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性质的鉴别。 2）胃肠道早期癌的诊断、分类。 3）肿瘤侵润的浓度及周围区域性淋巴结和脏器扩散程度，有助于TNM分期。 4）区分消化道壁外压迫性隆起与黏膜下肿瘤。 4。CT 5。肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125 临床分期 早期胃癌：浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，且无论其有无局部淋巴结转移。 进展期胃癌：深度超过粘膜下层，通常将其中已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。占60%－80%。 胃癌国际分期TNM的定义（AJCC 2003） T－原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能评价 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层 T2a：肿瘤侵犯肌层 T2b：肿瘤侵犯浆膜下层 T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯邻近结构? T4：肿瘤侵犯邻近组织 N－区域淋巴结? Nx：区域淋巴结不能评价 N0：未发现区域淋巴结转移 N1：1－6个区域淋巴结转移 N2：7－15个区域淋巴结转移 N3：多于15个区域淋巴结转移 M－远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胃癌治疗的现状和方向 根据相关资料，即使早期胃癌5年生存率可高达95%，但近30年来术后总体5年生