危重病早期识别-摘要.pptVIP

儿科危重患者的早期识别 首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云 危重患者早期识别的意义 将危重或潜在危重患者当成普通患者处理，是发生医疗纠纷的主要原因之一 早期识别危重患者，及时处理能提高治疗成功率 例1 男，1.5岁 睾丸恶性肿瘤，术后2小时烦躁不安 术后6小时面色发白，心率180次/分,腹胀 血Hb 6g/dl，Bp:80/30mmHg; 考虑腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPR后心跳恢复，但脑死亡 诊断：失血致低血容量性休克 疾病发展过程 多数疾病病情加重是逐渐发展的过程，从发生到恶化一般在10小时以上，认真观察病情是可以早期发现的 需要气管插管和心肺复苏时是心肺功能衰竭的表现，此时联系ICU较晚 转ICU治疗较晚的原因 首诊大夫或科室识别重症较晚 ICU大夫在危重病早期拒绝转入 ICU床位紧张，没床 早期识别的重点 呼吸功能不全和呼吸衰竭 代偿性休克和失代偿性休克 心肺功能衰竭 该病人是呼吸问题还是休克? 8岁，男 发热，咳嗽2天 烦躁，吸气性喘鸣3小时 鼻扇，唇红，三凹征阳性 能否离院？ 接诊病人的评估 初步评估 一级评估 二级评估 三级评估 初步评估--CBC C：意识（consciousness） B：呼吸（breathing） C：颜色（color） 要求在数秒中内完成 识别和处理 评价一般状况 一般外观 (看上去“好”或“不好”) 意识水平、对刺激的反应 体位、活跃度、肢体运动、肌张力 瞳孔 与年龄相称的反应性 一级评估--ABCDE A：气道（airway） B：呼吸（breathing） C：循环（circulation） D：脑功能（disability） E：暴露（exposure） 生理状态的分级 稳定 不稳定 不稳定 呼吸不稳定 呼吸功能不全 呼吸衰竭 休克 代偿性 失代偿性 心肺功能衰竭 气道（A） 气道清洁、位置合适 不需气管插管 需气管插管 呼吸（B） 呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 呼吸音/进气音/潮气量 吸气性喉鸣 呼气相喘鸣 皮肤颜色和经皮氧饱和度 生理状态分级 呼吸功能不全（潜在呼衰） 　　呼吸做功增加 　 呼吸窘迫 呼吸衰竭 通气或氧合不当 呼吸衰竭的分级 潜在呼吸衰竭 治疗 （如体位和氧疗） 改善 恶化 潜在呼吸衰竭 呼吸衰竭 呼吸 呼吸 休克的主要异常 气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 CO不能满足全身代谢需要 心血管参数之间的关系 休克的血流动力学反应 失代偿性休克－以低血压为特点 　　　代偿机制不能维持心输出量和血压 体格检查：循环 一般状态 （面色，呼吸频率、呼吸功，意识、瞳孔等） 心血管直接体征 心率 脉搏：中央，外周 毛细血管再充盈时间 血压 末端脏器功能/灌注状况 脑 皮肤 肾 体格检查: 循环 评估反应情况 A — 清醒 V — 对声音有反应 P — 对疼痛有反应 U — 无反应 儿童的心率 循环 年龄 收缩压（mmHg）的第5百分位值 0~1月 60 1月~1岁 70 大于1岁 70＋年龄×2 大于10岁 90 中央和远端血管搏动的触摸 循环--评估皮肤灌注 肢端温度 毛细血管再充盈时间 (需考虑周围温度) 颜色 粉红 苍白 发绀 发花 肾脏灌注 尿量（正常1~2ml/Kg.h） 反映肾血流 反映肾小球滤过率 反映重要脏器的灌注 总结：休克时的主要体征 早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿期） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压 脑功能（D）—评估患儿的意识水平 AVPU儿童反应量表 Glasgow 昏迷评分表 瞳孔对光反射 暴露（Exposure） 去除衣服，更好的观察外伤 测体温 保暖 一级评估后 分辨出威胁生命的情况，迅速采取相应处理措施 A B C D E 二级评估 SAMPLE顺序询问病史 从头到脚的全面查体 尽量获得能解释心、肺和神经功能异常的资料 SAMPLE Signs and symptoms 症状和体征 Allegies 过敏史 Medications 用药史 Past medical history 过去史 Last meal 前1次进食 Event 场景 评估后 初步临床诊断 处理 三级评