病历书写基解析.pptVIP

《2014年病历书写基本规范》解读讲稿 景德镇市第二人民医院 徐立新 序言 病历的价值 一、病历的医学价值：1.医学资料的收集和保管。2.医学资料的传递和共享。3.医学思维的训练与养成。 二、病历的法律价值：1.病历是医疗活动的证据（内部责任分配证据、医疗纠纷认定证据、对第三者的证据）。2.病历包含病人隐私信息（病历需要被保护、病历中隐私泄露要付出法律代价、隐私问题会变得越来越重要。3.《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。病历资料成为攻击的主要目标。 总结 病历记载病人的信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 每个医务人员都要理解病历的价值 第一章 医嘱 医嘱是指在医师医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱。内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、病危、病重与否、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、时间、各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签全名、页码。 1、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 2、每页医嘱单的第一行日期和时间栏内应注明年份，页内出现跨年度现象，也应注明年份，时间以24小时计算。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当与护士核对用药安瓿即刻据实补记医嘱。 5、抢救患者时所运用的每一种药物、每一种抢救措施均应有具体的使用剂量、方法及操作时间，而不应笼统书写。例如： 6、医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写、不得使用化学元素符号或最好不使用英文、拉丁文药品名，更不能自造或任意简化。 7、药品制剂的名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省、市、区卫生局）颁发的药品标准为准。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清楚用法、剂量和每日用药次数。 8、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样，并用红色笔在签字栏内签写全名，整组输液药品，想到消其中一种药品时，应整组取消，予以重开医嘱，不能把“取消”两字写在其中某一药品上，以免引起岐义。 9、开写转入，手术和分娩后医嘱，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左到右划一横实线，表示以上医嘱作废，线下日期时间栏内以红笔写明当天日期、时间，在横行正中用红笔标明“手术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”。重整医嘱操作方法同前，但应在“重整医嘱”旁签写全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。 10、同一位医师在同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏，医师签字栏内写淸楚具体日期和时间，并签全名，在其他各项医嘱的日期、时间栏、医师签字栏目内可用“..”代替。 11、临时医嘱是指有效时间在24h以内的医嘱，原则上在20min内执行，抢救医嘱应立即执行。有的临时医嘱在限定时间内执行，如出院、死亡、转科、会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等。过时尚未执行应“取消”。 12、辅助检查（化验、超声、X线、CT、MRI等），护士除填写执行时间，还应在“执行者签名”栏目内签名。 13、临时医嘱的内容：各种辅助检查；特殊检查（治疗）方法；拟施行手术名称、时间、麻醉方式 、术前准备；药物敏感试验；即刻应用的药物；会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。 14、不具备执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。 15、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。） 第二章 病历书写的基本要求 病历的概念与范围 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析整理形成医疗活动记录的行为。 注意：病历绝不是仅指“病历文档” 第二章 病历书写的基本要求 病历书写原则 第三条 病书写应当历客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写要求 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。计算机打印的病历应当符