消化道出血解析.pptVIP

消化道出血Gastrointestinal bleeding 浙江大学附属邵逸夫医院全科医学 李利 一、概 述 根据国外的大宗病例统计资料，上消化道出血的发病率约为每年40～150人次／10万人，而因急性下消化道出血住院者为每年20～27人次/10万人，越是老年人发病率越高，如 80～89岁年龄组发病率约为20～29岁年龄组的200倍。 一、概 述 消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的. 当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。 当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。 急性上消化道出血Acute upper gastrointestinal bleeding 中国医师协会急诊医师分会 概 念 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。 三、病因与发病机制 ⑴胃十二指肠溃疡 ⑵门脉高压症 ⑶应激性溃疡或出血性胃炎 ⑷胃癌 ⑸胆道出血 ⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。 临床表现 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 呕血—上消化道出血的特征性症状 上消化道出血不一定都有呕血，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样；但如出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物可呈鲜红或有血凝块。 黑便或便血 上、下消化道出血均可表现为黑便。 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致； 出血量大、速度快、肠蠕动亢进时粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 　失血性周围循环衰竭 出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 其他临床表现 贫血和血常规变化　 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。 上消化道大量出血2~5 小时，白细胞计数升高达(10~20)×10９ /Ｌ，止血后2~3 天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 发热 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 氮质血症　 上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。 常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48 小时可达高峰，3~4 天后降至正常。 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 初步诊断 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。 需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 紧急处理 1.严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和量。 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。 危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。 2.备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。 3.快速补液、输血纠正休克 通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次／min。 病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。 血容量充足的指征：收缩压90~120mmHg ；脉搏 100次／min；尿量40mL/h、血Na＋140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。 4.药