NEJM互动医学病例头痛by少春衫薄课件解析.docVIP

NEJM互动医学病例：头痛 by 少年春衫薄 2014-07-18 丁香园神经时间 一、病例表现 一名54岁女性8天前开始头痛，表现为全脑压榨性锐痛，疼痛量表（0~10级，10级代表能想象的最痛）自评为10级，服用非甾体类抗炎药（NSAIDS）后疼痛无缓解。患者夜间睡前无头痛，头痛也不伴有视觉模糊或复视。头痛开始的第四天，出现恶心，数次非出血性、胆汁性呕吐。患者有间歇性头痛史，过去4~5年每2月发作一次，与此次头痛相比，过去的头痛更为轻柔和局限，NSAIDS可缓解。 持续性头痛的第5天，患者于当地医院急诊就医，予以静脉输液、抗呕吐治疗后症状暂时缓解，但随后头痛重现，难以入睡；第8天出现持续性恶心，左侧视野间歇性闪光感。患者无复视、肌肉无力、发热、感觉改变或癫痫，患者被转诊至美国波士顿的Brigham and Womens Hospital。 问题1：根据患者头痛的模式，诊断可能为下列哪六项？ A. 脑动脉瘤破裂 B. 丛集性头痛 C. 特发性颅内压增高（假性脑瘤） D. 先兆偏头痛 E. 梗阻性脑积水 F. 可逆性脑血管收缩综合征 G. 紧张型头痛 H. 静脉窦血栓形成 I.椎动脉夹层 答案：ACEFHI 丛集性头痛(Cluster headache) 单侧眼眶、眶上缘、颞叶的严重头痛，典型的持续时间为15~180分钟，发作间隔时间短，伴随有身体同侧的副交感神经症状，如流泪、结膜刺激感、流涕和上睑下垂。 特发性颅内压增高（假性脑瘤） 出现颅内压增高的症状，如头痛、视觉改变、恶心和搏动性耳鸣。 先兆偏头痛（migraine with aura） 一类原发性头痛综合征，头痛发作前和发作时伴有特异的、局灶性神经症状。 梗阻性脑积水 脑脊液的排出受阻，可由先天性（如脊柱裂）或后天性因素（占位、创伤、感染）造成。 可逆性脑血管收缩综合征 一组以剧烈头痛为特征性临床表现，多处大脑动脉收缩，伴或不伴有局灶性神经功能缺损。 紧张性头痛 是临床最常见的一种原发性头痛，以双侧头部的压榨性或紧缩性头痛为特征，不伴有恶心。 原发性和继发性头痛综合征 头痛可能由原发性头痛综合征（头痛本身即为痛的成因）引起或继发于其它影响头、面、颈的疾病。该患者的临床表现提示为继发性头痛：患者年龄（超过50岁），此次发作的特征不同于之前头痛，头痛突发而剧烈，伴随症状提示颅内压增高（恶心和呕吐）。 雷击头痛（Thunderclap Headache） 如雷击般突然产生的剧烈头痛（10级），由血管异常引起（如脑动脉瘤破裂），导致蛛网膜下腔出血或动脉瘤体内血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征或形成颈动脉夹层。当静脉窦血栓形成、特发性颅内压增高或梗阻性脑积水等颅内压增高时，也可发生雷击头痛。 偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛 偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛都属于原发性头痛综合征。偏头痛是反复发作性的头痛，典型者持续4~72小时，出现在单侧、脉动性、中至重度的疼痛，至少有一个伴随症状（如恶心、畏光、恐响）。先兆性偏头痛伴随短暂的、可逆性神经缺损症状（可影响视觉或其它感觉和语言）。但该患者表现出的视野闪光感与先兆偏头痛不符，之前的头痛症状也不符合偏头痛的诊断标准。患者现在的症状亦不符合丛集性头痛或紧张性头痛。 互动性学习： 雷击头痛 雷击头痛的诊断较多，需要考虑与脑血流受阻、颅内压增高相关，影响头、面、颈部的疾病，包括：蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤前哨出血或血栓形成、颈动脉夹层、静脉窦血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征、梗阻性脑积水、硬膜下出血、急性高血压危象、垂体卒中、斜坡区血肿、缺血性卒中、脑膜炎和偏头痛。 患者1 一名37岁女性2天前出现持续性头痛，疼痛局限于右侧头后部，对乙酰氨基酚和布洛芬均不能有效缓解。患者无头颈部外伤史，但自述在头部急转向右之后出现头痛，右脸感觉麻木，声音嘶哑。头颈部磁共振血管成像（MRA）如下图所示。 该患者最可能为下列哪项诊断？ A. 可逆性脑血管收缩综合征 B. 椎动脉夹层 C. 蛛网膜下腔出血 答案：B 当动脉壁的板层撕裂，在血管壁内形成假管道，则为颈动脉或椎动脉夹层。表现为损伤同侧头颅、面颈部的剧烈头痛或搏动性耳鸣或同侧Horner综合征。动脉夹层可经神经影像学确诊。 上述MRA影像显示椎动脉无血流。左侧椎动脉可见（红色箭头）；但由于血栓（蓝色箭头）和夹层而血流减少，右侧椎动脉不可见。T1加权加脂肪抑制像可显示血管内血肿，动脉直径增宽但内腔变窄。如果给予对比剂，血流消失提示相关动脉阻塞或假性动脉瘤。 患者2 一名32岁男性在家瘫倒后被急救车送至急诊室，在此之前患者曾对妻子诉说当天工作时突发严重头痛，头痛出现在左侧，伴有恶心，在回家之前曾有数次呕吐。患者父亲死于脑动脉瘤的并发症。头部CT如下图所示，未用对比剂增强。 该患者最可能为下列哪项诊断？ A. 可逆性