赵巧改护理查房分析报告.ppt

5 和家属沟通，建立社会支持系统 效果评价：5.5患者情绪稳定，5.6手术，停止该护理问题 4 指导病人自我护理的方法 效果评价：5.5病人接受造口并熟练自我护理造口，5.6手术，停止该护理问题 效果评价：5.29患者未发生腹胀腹痛，停止该护理问题 护理查房 查房人 赵巧改 指导老师 吕敏 主要内容 基本资料 简要病史 辅助检查 治疗原则 护理问题 潜在并发症 相关专业知识 基本资料 床号 1床 姓名 范宏琴 性别 女 年龄 39岁 住院号诊断 乙状结肠造口术后 造口还纳术后 部分小肠切除术后 直肠乙状结肠吻合术后 简要病史 患者三月前因乙状结肠穿孔致弥漫性腹膜炎，在我院行乙状结肠造口术，欲行乙状结肠造口还纳术入院。于5.6在全麻下行造瘘口还纳，部分小肠切除，直肠乙状结肠吻合术。带回导尿管，肛管，伤口引流管各一根接引流袋，引流畅，予妥善固定并告知注意事项，医嘱予I护 禁食水，医生在床边行胃肠减压术，术中顺利。 5.10拔除胃肠减压管 简要病史 5.14拔除肛管与导尿管。 5.19患者频繁呕吐，再次行胃肠减压术 5.20消化道造影显示小肠不完全性梗阻，予置入小肠梗阻管。 5.29置入中心静脉导管 目前，患者神志清楚，I护 禁食水，左下腹伤口引流管一根，ADL评分为70分，管道滑脱评分为6分，患者近日呕吐频繁，引流液普通培养加药敏，结果为屎肠球菌，医嘱予生理盐水持续冲洗腹腔， 换药Prn。 辅助检查 日期 项目 5.7 5.9 5.16 RBC 3.72↓ 3.08 3.36 HGB 107 88 98 中性比 89.6↑ 80.8↑ 75.1 总蛋白 45.9 50 57.9 K 3.83 3.05↓ 3.5 MG 0.56 0.73 0.74 ↓ 治疗原则 抗感染：头孢唑肟钠 甲硝唑 营养：力文 绿支安 脂溶性维生素 卡文 护胃：泮托拉唑 补液：VitC VitB6 KCL I护 禁食水 口护 腹腔持续低流量冲洗 换药Prn 小肠梗阻管置入中 护理诊断及措施 （一）焦虑:与担心手术及预后有关（5.6） 护理目标：患者焦虑感减轻 护理措施： 1 和患者交流，了解患者思想和情绪变化 2 心理疏导，让患者树立积极乐观的生活态度 3 教会患者心理放松方法 4 适当介绍手术相关知识，如麻醉、术前禁食水、个人卫生等 5 和家属沟通，建立社会支持系统 评价：5.5患者情绪稳定；5.6手术,停止该护理问题 护理诊断及措施 （二）自我形象紊乱：与乙状结肠造口有关（5.3） 护理目标：病人适应造口，提高自护能力 护理措施： 1 帮助病人和家属逐渐接受造口，并参与造口护理 2 鼓励病人逐渐适应造口，恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动 3 护理过程中保护病人的隐私与自尊 护理诊断及措施 （三）电解质紊乱：与患者禁食水及频繁呕吐有关（5.7） 护理目标：保持水、电解质平衡 护理措施： 1 及时准确留取血标本，动态监测电解质变化 2 严格记录引流量，并观察引流量的颜色和性状 3 必要时遵医嘱补充电解质 效果评价：5.16 K 3.5mmol/l, Mg 0.75mm mmol/l 护理诊断及措施 四 营养失调：低于机体需要量 与患者禁食水及频繁呕吐有关（5.16） 护理目标：逐步纠正至正常 护理措施： 1 观察电解质生化的指标 2 了解血红蛋白及白蛋白的变化 3 静脉补充营养物质 效果评价：5.16营养状况得到改善 护理诊断及措施 （五)自理能力下降:与手术后医源性限制有关(5.6) 护理目标：住院期间病人清洁舒适，基本需求得到满足 护理措施： 1 ADL评分，评估患者自理能力 2 床头置警示牌，每周动态评估 3 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。 4 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行各项护理 5 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换 6 修剪指甲BW ，温水擦浴Prn 护理诊断及措施 效果评价： 5.6 患者基本需求得到满足 5.9患者基本需求得到满足 5.19患者基本需求得到满足 5.25 患者基本需求得到满足，无护理并发症发生，停止该护理问题 护理诊断及措施 (六）有管道滑脱的危