健康评估(新)要点详解.doc

问诊概述 问诊是护士通过对病人或其亲属的系统询问和交谈获取病史资料，经过综合分析从而做出临床判断的过程 1.症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛，乏力，恶心等 2.通过体格检查所发现的异常征象为体征，如心脏杂音，肺部啰音，肝大等 3.主诉：为病人感觉最主要。最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续的时间。 4.现病史：以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。 问诊的内容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。 发热 一、导致发热最常见原因： （一）感染性发热（最多见） 各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染 （二）非感染性发热(.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后） (.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热） (.内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水） ④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎） ⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒） ⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期） 二、如何对发热进行临床分度？ 发热的临床分度（以口温为标准） 超高热：＞41℃ 低热 37.3℃～38℃ 中等度热 38.1℃～39℃ 高热 39.1℃～41℃ 超高热 41℃以上 三、.热型及其临床意义？ 热型及临床意义 ● 热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 ●许多发热性疾病有比较典型的热型。 ●典型的热型对疾病的诊断及鉴别诊断颇有价值。 (稽留热 特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃ 临床意义：伤寒、大叶性肺炎 (弛张热 特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常 临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核 (.间歇热 （骤升骤降，有热间歇） 特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续 1天至数天，高热与无热交替反复发生。 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染 ④.波状热 （缓升缓降，无热间歇） 特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生 临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤 ⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替） 特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平， 高热期与无热期各持续若干天后规律一次。 临床意义：回归热、霍奇金病 ⑥不规则热 特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 四、列举发热的问诊要点。 1临床表现特点 ◆起病时的情况怎样？持续多长时间了？ ◆发热的程度怎么样？ ◆发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？ ◆是否伴有其他不适？畏寒、寒战等 发热对患者的影响 有无食欲减退、恶心、呕吐？ 持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等 小儿高热有无惊厥发生？ 退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？ 相关疾病史或诱因 有无感染性疾病、内分泌代谢性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自主神经功能紊乱等疾病史？ 有无受凉或环境温度过高等诱因？ 诊断、治疗和护理经过 已接受过哪些诊断性检查？结果如何？ 用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？ 物理降温措施？方法及疗效？ 疼痛： 影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何 (.个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景） 敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性 耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达 各类反应 (生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克； 2.呻吟、哭泣，强迫体位； 3.休息、睡眠障碍； 4.胃肠功能紊乱(心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒 ④行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响 疼痛的问诊要点。 ★要点：PQRST 诱因和缓解因素(Provocative-palliative factors)性质(Quality)部位(Region)严重程度(Severity)时间特点(Time characteristics) 水肿： 例举全身性水肿对病人的影响。 全身水肿者除上述不同病因的临床表现特点外，无论是隐性或是显性水肿，均因体内液体潴留出现体重增加，可伴尿量减少。严重全身水肿者因心脏前负荷增加，表现为脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。中至大量胸腔积液或大量腹腔积液者可因呼吸困难使呼吸困难活动与活动功能减退。长期持续水肿引起水肿区组织、细胞营养不良，或因严重水肿致液体渗出，形成皮肤水疱，易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易修复。 二、心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的病因及其水肿的主要特点。 1.心源性水肿 病因