公共卫生慢病管理技术指导手册要点详解.docVIP

公共卫生慢病管理技术指导手册 为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服务质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我县实际，特制定《古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册》（以下简称《手册》），以帮助乡（镇）公卫人员在指导基层时使用。 本《手册》着重从以下三个方面指导基层开展工作： 一、掌握基本情况 二、建立工作机制 三、提高服务能力 公卫人员须熟悉《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的服务内容、服务流程、服务要求、指标任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指导乡村医生开展慢病管理工作。 一、掌握基本情况 （一）基础数据 1、掌握基本数据，建立统计表格 （1）、掌握户籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况。 表1： 乡镇户籍百岁人口数表 年龄段 人数 年龄段 人数 年龄段 人数 年龄段 人数 0～ 　 26～ 　 52～ 　 78～ 　 1～ 　 27～ 　 53～ 　 79～ 　 2～ 　 28～ 　 54～ 　 80～ 　 3～ 　 29～ 　 55～ 　 81～ 　 4～ 　 30～ 　 56～ 　 82～ 　 5～ 　 31～ 　 57～ 　 83～ 　 6～ 　 32～ 　 58～ 　 84～ 　 7～ 　 33～ 　 59～ 　 85～ 　 8～ 　 34～ 　 60～ 　 86～ 　 9～ 　 35～ 　 61～ 　 87～ 　 10～ 　 36～ 　 62～ 　 88～ 　 11～ 　 37～ 　 63～ 　 89～ 　 12～ 　 38～ 　 64～ 　 90～ 　 13～ 　 39～ 　 65～ 　 91～ 　 14～ 　 40～ 　 66～ 　 92～ 　 15～ 　 41～ 　 67～ 　 93～ 　 16～ 　 42～ 　 68～ 　 94～ 　 17～ 　 43～ 　 69～ 　 95～ 　 18～ 　 44～ 　 70～ 　 96～ 　 19～ 　 45～ 　 71～ 　 97～ 　 20～ 　 46～ 　 72～ 　 98～ 　 21～ 　 47～ 　 73～ 　 99～ 　 22～ 　 48～ 　 74～ 　 100～ 　 23～ 　 49～ 　 75～ 　 　 24～ 　 50～ 　 76～ 　 　 25～ 　 51～ 　 77～ 　 　 填表单位： 填表人： 时间： 年 月 日 注：本表从当地派出所户籍管理办公室取得，要求盖章。每年3月底之前上报县疾控中心地慢科。 （2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况。 表2： 乡镇分村人口数表 村名 总人口数 0-6岁人口数 15岁以上人口数 35岁以上人口数 65岁以上人口数 育龄妇女数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 制表单位： 制表人： 制表时间： 年 月 日 注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报，其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算。 （3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务。 表3： 乡镇分村任务数表 村名 居民建档任务数 死因监测任务数 高血压建档任务数 糖尿病建档任务数 重精管理任务数 孕产妇建档任务数 老年人建档任务数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 制表单位： 制表人： 制表时间： 年 月 日 注：此表每年根据基妇股任务文件要求，分解各项任务到村级，让村医生了解年度目标任务。 （4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据。 表4： 乡镇分村建档数表 村名 普通档案数 儿童建档数 孕产妇建档数 高血压建档数 糖尿病建档数 重性精神疾病患者建档数 老年人建档数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 制表单位： 制表人： 制表时间： 年 月 日 注：卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。 表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求乡镇卫生院做到资料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠。 （二）基础