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电子病历 Electronic Medical Record 本章要了解的内容 什么是电子病历 电子病历的特点 电子病历的发展与建设 电子病历系统的应用 电子病历发展的瓶颈 电子病历的含义？ 电子病历（Electronic Medical Record，EMR） 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录。 电子健康记录（Electronic Health Record，EHR） 不但包括患病，还包括未患病的身体变化，以及一些关于健康影响因素的信息记录。 国际标准化组织卫生信息标准技术委员会 EHR——以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。 基础和通用的EHR，能共享的EHR，集成的EHR。 其相互关系是：先有集成的EHR，然后有能共享的EHR，最后才有基础和通用的EHR。 EMR与EHR的内涵不同 EMR仅包含病人在一家医疗机构就诊时的医疗信息。 HER则以自然人为核心，记录了从出生到死亡的整个生命历程中的健康、保健、医疗信息。 我国《电子病历基本架构与数据标准》 电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历的特点 EMR的优势 原始医生工作站 引入EMR后,医生工作站的变化 电子病历的目标 解决医疗文档的电子化。 成为医院临床医生的信息集成平台，实现数据交换。 通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研。 通过电子病历建立医院质量控制体系，建立长效管理机制。 在上述基础之上延伸扩展，和临床路径结合起来，实现对医生的绩效评价。 电子病历的发展阶段 萌芽阶段（纸病历的图像扫描，文本编辑器） 初级阶段（结构化病历） 成熟阶段（临床决策支持的电子病历） 高级阶段（病历的高度共享） 电子病历的构成 美国医疗机构实施EMR水平的评价模型 电子病历的建设层次 美国电子病历发展过程（1） 1960年：美国麻省总医院开发门诊CPR，病历计算机化开始应用。 60－70年代：医院管理为主的信息系统建设，如财务收费系统、病人门诊/住院管理系统等。 70年代末－80年代：有限的临床信息处理，如采用CPR记录临床处置信息，实现基本的临床决策支持系统、减少医疗差错。 90年代：功能更加高级、较完整的CPR应用，以及病人床边系统BIS、医学影像处理PACS等应用。 1991年：美国国家科学院医学研究所发表《CPR是医疗保健的基本技术》研究报告，总结了实现病历记录计算机化的经验，提出了推动CPR的多项建议。 1999年：美国政府提出电子病历项目GCPR。电子病历快速发展。 美国电子病历发展过程（2） 美国每年约有近十万人死于医疗事故，这个数字相当于乳腺癌、车祸和艾滋病死亡人数之总和，年损失达290亿美元。 这些差错中有70%是可以预防…… 美国前总统克林顿2000年初拨款2500万美元，用于调查为何有44000～98000人死于医疗事故。 美国电子病历发展过程（3） 2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”。要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的EHR。 美国电子病历发展过程（4） 2005－2006年：美国各州政府分别制订EMR发展规划和实施方案。 2006年：美国联邦政府为实施EMR设立1.25亿美元专款。并在卫生部新设级别仅低于内阁的卫生信息技术协调官，领导和协调国家卫生信息化工作。 美国电子病历发展过程（5） 2009年的《新英格兰医学杂志》报道： 美国电子病历使用率非常低，仅五分之一的医院采用完善的电子病历系统），35%的医院有基本的电子病历系统。 对没有电子病历系统的医院的调查显示：资金不足无法购买相应的设备（74%），担心维修费用（44%），医生不愿使用（36%），不清楚投资能否得到回报（32%），缺乏工作人员提供相关的专业技术（30%。 美国电子病历发展过程（6） 2009年2月奥巴马在国会演讲中说： …我们的经济复苏计划将投资于电子健康记录和新技术，以减少错误、降低成本、保护生命……。 美国电子病历发展过程（7） 2009年《美国复苏与再投资法案》 实现了EHR系统并证明它们正在对此类系统进行“有意义使用”的医师诊所可以获得补偿，其中，联邦医疗保险的补偿最高达44000美元，医疗援助计划的补偿最高达65000美元。 同时对到2015年没有部署电子病历技术、以及不能证明他们“有意义地使用”该系统的医生和医院，将面临减少医疗保险补偿的惩罚。 美国电子病历发展过程（8） 美国电子病历发展过程（9） 关注的功能 CPOE