医师临床思维训练教案分析.ppt

病因（一）颅脑疾病 脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。 颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。 颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。 病因（二）全身性疾病 循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性心肌梗死、休克等。 呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。 代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。 急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。 理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。 传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。 发生机制 人的意识包括： 意识开关系统 及意识内容。 人的 意识 开关 系统 意识 内容 意识开关系统 包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性抑制系统）。 其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。 功能——激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产生意识内容。 脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。 意识内容 意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能力）。 中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平下降，严重时发生意识障碍。 临床表现（一）意识水平下降 嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。 昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。 昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或完全性丧失，依据程度不同分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。 深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。 临床表现（二）意识内容改变 意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍。 谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。 临床表现（三）特殊类型意识障碍 去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。 持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。 诊断要点 诊断要点 询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。 体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。 辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。 鉴别诊断 鉴别诊断（一） 呼吸异常： 严重呼吸困难见于急性气道阻塞； 呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒； 呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 发热：· 先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑； 先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。 鉴别诊断（二） 瞳孔异常： 瞳孔散大见于急性乙醇中毒； 瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物； 双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。 高血压： 见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。 脑膜刺激征： 见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。 * 1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。 2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。 3，随身携带