激素与RA教程分析.pptVIP

六十多年的“是与非” —激素治疗类风湿关节炎之探讨 中山大学附属第一医院风湿免疫科 许韩师 历史回顾 1949年，激素第一次被用于治疗一位卧床已3年的26岁RA患者，取得神奇般的效果 激素被大量应用于治疗RA，但长期20mg-40mg/d可引起严重的不良反应，此后受到了冷落 上世纪80年代始 ，激素的作用再次被重新评价 历史回顾 2002年，ACR大会上展开了对治疗RA是否应用糖皮质激素的争议， 最终在ACR修订的RA治疗指南提出可局部或口服小剂量激素≤10mg 2010年EULAR推荐：小剂量激素长期维持可减慢RA放射学进展 历史回顾 2012年ACR在指南更新中没有把激素列为DMARDs,重新引发争论 “肯定-否定-再肯定”，对激素的认识呈螺旋式上升，符合辩证法的规律 激素的作用 改善临床表现：关节肿痛、晨僵等 抑制关节破坏进展 激素的作用 激素能独立抑制RA关节损伤 81例未经治疗的早期RA患者 随机双盲对照，为期2年 泼尼松10mg/d(41例)，安慰剂组(40例) 结论：泼尼松(10mg/d)既能改善症状(尤其前6 个月)，又能抑制关节X线进展 Van Everdingen, et al. Ann Intern Med,2002,136:1-12 激素的作用 小剂量泼尼松龙减少RA关节破坏 128例病程2年的活动期RA, 追踪2年泼尼松 龙7.5mg/d，安慰剂组(均联用DMARDs) 结论：泼尼松龙7.5mg/d显著减少早期活动 RA患者关节X线进展 Kirwan. N Engl J Med. 1995;333:142-146 激素的作用 极小剂量泼尼松龙阻止早期RA关节破坏 192例，多中心双盲，观察2年 泼尼松龙5mg/d，安慰剂组(均联用MTX或金制剂) 结论：极小剂量泼尼松龙联用DMARD能明显阻止早 期RA在低危期（6个月）的关节X线进展 Wassenberg, et al. Arthritis Rheum,2005, 52:3371-3380 激素的作用 激素对早期RA关节破坏的抑制作用可持续至停药后 对原泼尼松治疗2年后的24例患者进行停药或减 量，并与28例安慰剂患者比较，再追踪3年 结论：原泼尼松10mg/d治疗组关节X线评分进展 显著减少 Jacobs WG, et al. Arthritis Rheum, 2006,54:1422-1428 如何恰当地使用激素治疗RA 激素使用的时机 1.早期甚至极早期RA：这是RA的治疗机会窗口 2.RA严重复发时 3.RA合并严重血管炎或间质性肺炎时 如何恰当地使用激素治疗RA 如何使用激素 剂量 1.目前大多数主张初始治疗时使用小剂量（泼尼松≦10mg/d，美卓乐 ≦8mg/d ） 2.一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用： 1997年Boers等研究表明泼尼松最初剂量为60mg/d，在6周内6次减量至7.5mg/d维持至28周后开始减量，35周时停用，疗效明显、快速，显著 改善多数症状较重的早期活动性RA患者 但大剂量激素不良反应可能增大，要权衡利弊 Lancet. 1997;350:309-18 如何恰当地使用激素治疗RA 使用疗程和时间 1.小剂量激素多数主张使用2-3个月，使激素起 到”桥”的作用，然后减量直至停药 2.部分耐受性强和病情需要者可考虑使用更长时 间 3.早晨或夜间给药 如何恰当地使用激素治疗RA 应注意的问题： 1.激素减量要缓慢：使用美卓乐减量比较方便 2.注重个体化方案 小剂量激素治疗RA的现代价值 在生物制剂盛行的年代，激素仍有其机会 1.在RA的“治疗机会窗口”，核心是治疗反 应，而 不是治疗方案 2.小剂量激素物美价廉，适合中国国情 小剂量激素治疗RA的不良反应 辩证地看待小剂量激素的不良反应 激素是一把“双刃剑”，使用时要权衡利弊 1.激素副作用的要害在于长期、大剂量使用 2.小剂量激素副作用相对较少，耐受性好 3.小剂量激素副作用有被夸大之嫌 2010EULAR推荐 * * 激素应缓慢减量，以防止病情复发 合理的GCs给药时间（如早上或晚间）可缩短晨僵 早期RA患者，DMARD联合小剂量GCs (7.5 mg/d)长期应用可减慢放射学进展；而对于病程长的RA，最大量为15mg/d的GCs(3个月或更长