2县区级调查表.docVIP

山西省现状调查问卷市 县（区）（） 调查时间年月日 填表人 第一部分 一般情况 一、一般情况 1 本县辖区人口数 人，常住人口 人，暂住人口 人， 2 本县近3年活产数 2011年；2012年 ；2013 3 本县村数 17 个行政村 个，自然村 个 机构工作人员总数 人，其中正式编制 人，聘用 人 其中男性 人，女性 人 机构等级（最近评审结果） (1) 二甲 (2) 二乙 (3) 一甲 (4) 一乙 批准时间： 年 月 日 儿童医疗保健服务范围 儿童医疗保健服务范围 (1) 儿童保健 (2) 儿科临床 (3) 二者皆有 (4) 二者皆无 二、儿童保健人员情况 人数 人，其中医师 人，护理 人， 男性 人，女性 人 学历 本科及以上 人，专科 人， 高中 人， 高中以下 人 工龄 ≥10年 人，5～10年 人，＜5年 人 职称 副高级及以上 人，中级 人，初级 人 近3年内接受培训情况 岗位培训 人次、继续教育 人次 进修学习 人次、短期培训 人次 学术活动 人次、其他形式 人次 持有《执业医师资格证（含助理）》 人持有《执业护士资格证（含助理）》 人 14 持有其他与医学有关的资格证人数 人 三、儿童保健用房 1 有单独的 (1) 是(2) 否（若选择“是”请继续回答1～15题） 1 业务用房为 (1) 构建 (2) 租用 (3) 借用17 房间数、面积（M2） 间 50 M2 四、儿童保健设备 1 设备 (1) 1万以下 台 (2) 1万～10万 台 (3) 10万～20万 台(4) 20万～50万 台 () 50万～0万 台 (6)100万以上 0 台 设备名称（可多选） (1) 体重计(称量) (2) 身高测量仪(3) 卧式身长测量仪(4) 儿童智力筛查工具 (5) 儿童骨密度仪(6) 经皮胆红素测量仪(7) 听力筛查仪(8) 视力筛查工具(9) 体成分分析仪(10) 母乳分析仪 □ (11) 健康教育设备(12)电脑及儿童保健相关软件(13) 超声诊断仪(14) 心电图机 (15) X线机 (16) 血细胞分析仪(17) 粪便分析仪 (18) 尿液分析仪(19) 血红蛋白测定仪(20) 其他 五、儿童保健服务范围（可多选） 托幼园所卫生保健健康体检、生长发育监测与促进 (4) 营养与喂养评估指导儿童常见病防治高危儿（体弱儿）管理儿童铅中毒防治营养性疾病防治儿童疾病综合管理新生儿筛查及听力筛查儿童眼、耳、口腔保健新生儿神经行为评定儿童神经运动评定智力筛查智力测验气质测评、自闭症筛查感觉统合评定及训练儿童早期发展教育其他 人数 人男性?人，女性 ?人 中医师 人男性 ?人，女性?人 中医师人，护理 ?人， 学历 本科及以上 人，专科? 人， 高中 人， 高中以下 ?人 本科及以上 人，专科? 人， 高中 人， 高中以下 ?人 工龄 妇女保健科：≥10年 ，5～10年人，＜5年 人 10年，5～10年人，＜5年 人 职称 副高级及以上 人，中级 人，初级 人 副高级及以上 人，中级 人，初级 人 近3年内接受培训情况 岗位培训 人次、继续教育 人次 进修学习 人次、短期培训 人次 学术活动 人次、其他形式 人次 持有《执业医师资格证（含助理）》 4 人 人持有《执业护士资格证（含助理）》 人人持有其他与医学有关的资格证人数 人 有单独的 (1)?是 (2)?否（若选择“是”请继续回答1～15题） 业务用房为 (1)建 (2)?租用 (3)?借用 房间数、面积（M2） 间 M2 32 与开设置 (1) 是 ?(2) 否 33 产科病房 ?(1) 有 □√ 8 间?，共 96M2 (2)?无?□? 34 单独的无菌产房 (1) 有 □√ 2 间?，共 24M2 (2)?无?□ 35 妇科病房 (1) 有 □√ 1 间?，共12 M2 ?(2) 无?□ 三、保健设备设备 (1)1万以下 台 (2)?1万～10万 台 (3)10万～