麻醉前评估与决策.ppt

麻醉前评估与决策 一个好的麻醉医师应该熟悉病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。 这些都依赖科学、正确的麻醉手术前评估 术前访视目的 1、获取患者治疗史、身体及精神状况方面的相关信息以决定做何种检查及会诊。 2、通过患者个人的选择和从治疗史获取的危险因素指导选择后续治疗计划。 3、征得患者同意（签署麻醉协议书）。 4、向患者详细介绍麻醉、围术期管理和疼痛治疗措施以缓解焦虑和促进恢复。 5、使围术期管理更有效，同时降低费用。 6、激励患者通过了解相关信息主动参与健康的恢复，进而改善围术期和（或）远期预后。 择期手术麻醉前病人病情估计 术前问诊 体格检查 实验室检查及ECG、胸片、超声心动图、肺功能、血气等。 术前问诊 了解病人的一般情况(饮食、精神状态、手术麻醉史、药敏史)。 了解是否存在伴随疾病及其程度和治疗情况(高血压、缺血性心脏病、糖尿病、支气管哮喘、肾功能不全等)。 使病人了解将要接受的麻醉方法，最大程度减少病人的焦虑。 指导术前处理使病人处于最佳状态。 体格检查 呼吸系统 循环系统：血压、心脏听诊 估计气管插管困难程度 估计气管插管困难程度: 张口度：二指，经口插管困难。 颈部活动程度。 牙齿 Thyromental distance 6cm or 3指预示困难插管。 Mallampati分级：病人端坐，张口伸舌，不发音。 Ⅰ、可见软腭、咽腭弓、悬雍垂。 Ⅱ、可见软腭、咽腭弓。 Ⅲ、可见软腭。 Ⅳ、只看到硬腭。 Ⅲ、Ⅳ级预示插管困难。 化验检查及一些特殊检查 1.Hb： 8g——ASAⅠ、Ⅱ级病人及术中预计出血500ml者。 10g——心肺功能差病人（术中血液稀释后，房颤、IHD病人不能增加心输出。COPD、哮喘病人需氧量大。 65岁的病人 2.血小板：服用阿斯匹林病人和慢性肾衰病人血小板功能差。 3.血糖：4-11mmol/l. 4.血钾：3.5-5.5mmol/l。起搏器和服用洋地黄制剂的病人要求4.5-5.5mmol/l。尿毒症病人5.0mmol/l。 5.血钠：TURP手术病人术前130mmol/l。 6.肺功能：肺功能检查差的病人要求血气分析。 7.ECG： 40岁病人。25-50%冠心病病人ECG正常。 ASA(American Society of Anesthesiologists)分级 Ⅰ、健康 Ⅱ、较轻系统性疾病且没有功能受限 Ⅲ、严重系统性疾病且有肯定的功能受限 Ⅳ、严重系统性疾病且持续威胁生命 Ⅴ、接受或不接受外科手术24小时随时可 能死亡 高血压病人的术前估计与准备 病因：原发或继发 严重程度 轻：舒张压90-104mmHg 中：舒张压105-114 mmHg 重：舒张压115mmHg 未正规治疗，舒张压110 mmHg，围术期脑血管意外和心梗发生率大大增加。 治疗状况：是否正规治疗，服用哪类药物，效果如何。 是否有并发症：心衰、IHD、MI、CRF、CVD。 术前准备：原则上继续所有抗高血压药至手术当日。 美国AHA/ACC指南提出: 轻至中度高血压SBP180mmHg，DBP110mmHg并不是围术期心血管并发症的独立危险因素 同时提出: 严重高血压SBP≥180mmHg， DBP ≥ 110mmHg希望有时间控制血压，暂停手术 术中血压控制目标 高血压病人术中血压仍波动，仍可发生心脏并发症 Goldman等 术中BP↓33%持续10min会发生术后心源性死亡 Charlson等 平均动脉压波动20mmHg尤其DM患者会增加围术期并发症 Reich等 术中高血压、心动过速会引起术后不良结果 术前显著高血压（180/120mmHg）最好维持较高范围（150-140/90-80mmHg） 心脏病病人的术前估计与准备 心功能评价：心功能分级( effort tolerance)、EF值 导致术后心脏并发症的肯定因素为：3月的心梗、心衰及大血管手术。 频发室早 、非窦性心率或房早以及年龄70岁术后心脏病发生率增加。 病史中存在下列情况，应高度怀疑并存IHD: 糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、高血脂及 ECG 左心室肥厚。 准备：原则上继续所有治疗心脏病的药物。Asprin应停用一 周，华法令停用5天。术前镇静药。 房颤心室率90 次/分，ⅡoA-V Block 术前起搏器 心脏病病人的术前估计与准备 随着社会老龄化，心脏病人施行手术者日益增长，据国外统计，病人年龄与心脏病发病率关系： 41—50岁 6% 51—60岁