第一篇第四章 支气管哮喘.pptVIP

概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 （二）哮喘的炎症学说 老观念--痉挛学说 反复解痉治疗 新进展--炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 （三）哮喘的本质--此“炎”非彼“炎” Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗 (一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和临床缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 　1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者 和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗（见表1） 表1 正规治疗前哮喘严重度分级 表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 容易误诊的疾病 哮喘 咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD 3.支气管肺癌：中心型可压迫支气管，引起支气管狭 窄或伴有感染时，亦可出现哮鸣音，但肺癌的呼吸困难 及哮鸣音症状呈进行性加重，常务明显诱因，咳嗽咯 痰，痰中带血。痰找癌细胞、胸部X线、CT、MRI及纤维 支气管镜检查可明确诊断。 4.变态反应性肺浸润：临床症状较轻，哮喘伴有发 热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片状 影，临床表现可自行消失或再发，多有寄生虫、原虫、 花粉、真菌等致病菌接触史，肺组织活检有助于鉴别诊 断。 哮喘控制的标准 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂 没有活动(包括运动)限制 PEF昼夜变异率20％ PEF正常或接近正常 最少或没有药物不良反应 ⑵茶碱类药物：舒张支气管平滑肌，强心、利尿、 扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，其中 低浓茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，用于轻～ 中度哮喘发作和维持治疗，剂量每日6～l0mg／kg。 静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或 静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶 碱类药物的病人，负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂 量为0.6～0.8mg／(kg·h) （多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻） 　　 ⑶抗胆碱药物：如阿托品、654-2，溴化异丙托品 作用机制为抑制气道平滑肌表面M3受体、松弛气道 平滑肌。降低迷走神降低迷走神经张力而舒张支气管 扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱 不良反应有口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 2.消除变应性炎症 ⑴糖皮质激素：是最有效的抗变态反应炎症的药 物 ，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 吸入给药：局部抗炎作用强 ，药物直接作用于呼吸 道，所需剂量较少 ，全身性不良反应较少。 常用的药 物有曲胺萘德、二丙酸倍氯米松等。 口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮 喘而吸入大剂量激素治疗无效的患者。一般使用半衰期 较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙。 静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢 化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）。 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停 药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状 后改为口服给药，并逐步减少激素用量。 ⑵色甘酸钠：能稳定肥大细胞膜，抑制炎症介质释放。 ⑶H1受体拮抗剂：抗组胺药物有酮替芬、西替利嗪、氯 雷他定等。 ⑷白三烯调节剂：常用孟鲁司特10mg 每日1次。 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化； 作用不如吸入型糖皮质激素，不能取代糖皮质激素； 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效。 3.促进排痰 4.控制感染 5.纠正水、电解质及酸碱平衡 根据病情的分度进行治疗 1.轻度： 吸入短效β2受体激动剂 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或抗胆碱药气雾剂 2.中度 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂 氨茶碱0.125～0.25g