重症肺炎抗生素合理应用.pptVIP

重症社区获得性肺炎（ Severe Community Acquired Pneumonia, SCAP） 例 1，23岁男性，发热、咳嗽咯痰2天入院。R：30次/分，BP：80/60mmHg，HR：116次/分，胸片示双侧肺炎。 青霉素+ 丁卡 头孢哌酮/舒巴坦 + 妥布霉素 头孢他定 + 克林霉素 亚胺培南 美罗培南 头孢曲松 + 阿奇霉素 克林霉素 + 丁卡 莫西沙星 9，其它........... 例 2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。 阿莫西林/舒巴坦 + 阿奇霉素 头孢哌酮/舒巴坦 + 丁卡 左氧氟沙星 + 氨曲南 + 阿奇霉素 头孢西丁 + 阿奇霉素 亚胺培南 头孢曲松 + 阿奇霉素 克林霉素 + 阿奇霉素 莫西沙星 + 甲硝唑 9, 其它 ？ 主要内容 重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断 SCAP严重性评估（CURB-65） 根据临床情况 推测 可能的病原菌 SCAP的综合治疗 有关EBM证据和进展 肺部影像学分析（CAVITY） 肺部病灶主要有以下几类疾病： 感染性 （I） 肿瘤相关性 （C） 自身免疫相关性 （A） 血管性 （V） 外伤相关 （T） 先天性 （Y） 六大类（CAVITY） 从影像学分析，首先考虑感染相关符合肺炎诊断标准： 发热 + 呼吸道症状+ 影像学 最可能的病原体是什么？ 肺炎的分类 按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）： 社区获得性肺炎（CAP） 院内获得性肺炎（HAP） 按照影像学特点分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 按照病原学分类 链球菌肺炎、G－ 杆菌肺炎等 重症社区获得性肺炎的病理生理特点 SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症. 导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍 促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。 SCAP临床判断标准 年龄 65 岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎 ： 意识障碍 呼吸频率 30次/min；PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； 血压低于 90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累， 或入院 48 小时内病变扩大≥50%； 尿量 20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功衰 肺炎严重性评价 CURB-65 是常用的肺炎严重程度评分标准. CURB-65 最常用 意识改变（Confusion，C）， 血尿素氮7mmol／L（Urea，U）， 呼吸频率30次／分（ Respiratory rate，R)， 血压(Blood pressure，B)：收缩压90mmHg或舒张压60mmHg， 年龄65岁 每符合一条为1分，总分从0分到5分。 CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南） 主要标准： 1，需要有创机械通气 2，感染性休克需要使用血管升压药物 次要标准： 1.呼吸频率30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少：WBC 4×109/L. 6.低血小板：PLT100×109/L。7.低体温（核心温度36°C）。8.低血压：收缩压90mmHg,或者需要积极液体复苏。 SCAP细菌谱 肺炎链球菌排在第一位 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌等 老年人病原菌的特点 老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 年龄 65 岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染 提示典型细菌或军团菌肺炎 起病急骤 出现脓毒性休克 初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染） 白细胞计数15,000或≤4000，杆状比例升高 密布的肺段或肺叶实变 血清降钙素原≥0.25ug/L 提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎 无典型的细菌性肺炎的感染因素 家庭聚集性 咳嗽持续5天，无急性加重 无痰 白细胞计数正常或轻度升高 血清降钙素原≤0.1ug/L 提示非细菌性（病毒性）肺炎 无提示细菌性肺炎的感染因素 有疾病接触史 就诊