RAS抑制剂CKD预后.ppt

相关概念 CKD：Cronic kidney disease ：DOQI：Dialysis Outcomes Quality Initiative，透析生存质量工作组 KDOQI：Kidney Disease:Outcomes Quality Initiative肾脏病生存质量工作组 NKF：National Kidney Foundation，美国肾脏病基金会 KDIGO ：（Kidney Disease: Improving Global Outcomes ），改善全球肾脏病预后 功能诊断-CKD分期 CKD定义：肾损害≥3个月，表现为下列之一：病理异常；尿成分异常；影像学检查异常；GFR? 60ml/min/1.73m2。 为什么说“CVD是肾科应关注和干预的重要预后”。以下两项大型流行病学研究结果可以来解释这个原因。 左边是一项纳入27,998例CKD患者的长期随访研究，最长随访达66个月。结果显示，无论是CKD 2期、3期或4期，随访结束时死亡的数量均远远超过进展至ESRD的数量。 右边是一项在西班牙裔及非西班牙裔白人中进行的大规模随访研究，对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.32±0.35) 平均随访3.83年(最长达7年)，结果显示，无论是西班牙裔人群还是白种人，CKD 3-4期患者中发生CV事件和死亡的数量远远超过发展至ESRD的患者数量。 在我国的CKD患者中同样存在着CVD的高发病率。 这是侯凡凡等对我国5个省市、自治区7家三级甲等医院2002年至2003年收治的1239例慢性肾脏病患者进行有关心血管疾病患病率的流行病学调查。结果显示，中国CKD患者合并CVD的比例高，在CKD 2-3期、4期以及5期患者中，合并左室肥厚的比例41%-68%，合并冠心病6%-18%，合并心衰14%-30%，合并卒中1%-10%，合并大血管病变均在33%作用，其中合并左室肥厚、冠心病及心衰的比例随CKD分期的增加（即GFR的下降）而显著增加 * * 前面已经提到，Levey教授在2009年KDIGO研讨会上指出，改善RASI的应用，是改善CKD患者预后的关键环节。那么RASI对改善CV预后有什么有益作用呢？ 这是对心衰指南各期治疗方案的一个概要总结。 A期指高危无心衰症状，应减少危险因素，进行患者和家庭宣教；治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，合适患者采用ACEI或ARB。 B期指有结构性心脏病、无心衰症状。B期患者合适采用ACEI/ARB，以及β受体阻滞剂。 C期指有结构性心脏病且既往或目前有心衰症状。C期患者均使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂治疗，要考虑患者是否适合手术治疗。并进行限钠、利尿治疗。部分患者应用醛固酮拮抗剂、短期应用正性肌力药或奈西利肽。 可见，从心衰高危患者A期，如高血压，糖尿病，到出现心室结构改变如高血压合并左室肥厚，心室重构，心肌梗死的B期，到心衰症状出现的C期,RASI均能给患者带来明显获益。RASI阻断神经内分泌激素的释放，延缓心脏事件链进展，是位于心衰事件链上各种疾病的核心用药，是心衰患者的基础用药。 * * 在2009美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成人慢性心力衰竭诊治指南中，ARB被推荐用于心衰各期的治疗，其中缬沙坦是唯一在心衰ABC三期均拥有适应症的ARB。 * * Val-HeFT研究是一项随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，旨在评估在标准抗心衰治疗的基础上加用缬沙坦对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响 。主要终点为死亡率及联合死亡率和发病率。随机入选的5000余例心衰患者在入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、β阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40mg每天2次治疗，每2周剂量加倍，直至目标剂量160 mg 每天2次。平均随访23个月。 从全因死亡率和发病率联合终点的Kaplan-Meier曲线可以看出，与安慰剂组相比，缬沙坦显著降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%；对于366例未服用ACEI的心力衰竭患者进行分析后发现，缬沙坦显著较安慰剂降低联合死亡率和发病率达44%，说明代文对于未服用ACEI的患者，心血管获益更多。 Val-HeFT研究在心衰治疗史上具有里程碑意义，使缬沙坦成为第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB。基于Val –HeFT 研究的结果，缬沙坦被FDA批准心衰治疗适应症。 对于心衰合并CKD的患者，是否从RASI的使用中继续获益呢？ 2009年发表在《Circulation》上的Val-HeFT研究二次分析对此进行了解答。在Val-HeFT研究的5010例心衰患者中，有2916例患者基线时合并CKD，对这部分合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风