第二十一单元肝脏疾病资料.doc

第二十一单元　肝脏疾病 一、肝脓肿　　（一）细菌性肝脓肿病因及病理　　1.胆道系统 目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行.感染肝脏而形成脓肿。 [真题]7．细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是(2004) A．肝动脉 B．胆道 C．门静脉 D．外伤伤口 E．淋巴系统 答案：B(2004) 解析：胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。 2.肝动脉 体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。　　3.门静脉系统 腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。 协和习题1．阿米巴原虫是沿何途径进入肝内形成阿米巴肝脓肿的 A肝静脉 B肝动脉 C胆道 D淋巴道 E门静脉属支 1．答案；E 4.肝脏周围脏器及间隙的感染 膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入肝，诱发肝脓肿。 （二）病理　　1.引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。　　2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。　　3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性。　　4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨大脓肿。　　（三）临床表现　　1.肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，大量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。　　2.寒颤和高热 多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体温为38—40℃，最高可达41℃。　　3.肝区疼痛 由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。　　4.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。　　5.体征 肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。　　（四）鉴别诊断 　　1.症状、体征　　2.化验：大部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为10×109/L~20×109/L，中性在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒。肝功能有时有轻度异常。　　3.X线检查可见肝脏阴影增大及右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。　　B超及CT检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引导下行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。 [真题]10．为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路，首选的辅助检查方法是 A．腹部X线平片 B．B超 C．CT  D．MRI  E．肝动脉造影 答案:B 1．阿米巴性肝脓肿 　　 　　　　　　　　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发性胆道感染或其化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后 症状 病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热 起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗 血液化验 白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性 白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性 粪便检查 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌 脓腋 多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌 大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌 诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转 脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶 治疗 切开引流 穿刺引流 　　[真题] (8～9题共用备选答案)(2004) A．补体结合试验阳性 B．甲胎蛋白阳性 C．右上腹绞痛及黄疸 D．穿刺抽出棕褐色脓液 E．突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大 8．细菌性肝脓肿的特点是 答案：E(2004) 解析：临床上的寒战高热，肝区疼痛，肝肿大是细菌性肝脓肿的主要临床表现。 9．阿米巴肝脓肿的特点是 答案：D(2004) 解析：阿米巴脓肿的特点决定。 【ZL】3．细菌性肝脓肿不应有