第8章_人身保险核保与理赔(使用)祥解.ppt

* 2.既往症 过去曾患的疾病或外伤史 既往症对核保的影响 ?复发的风险 ?未治愈的慢性病 ?后遗症 人身保险核保与理赔 * 3.现症 投保时的健康异常状态 ?已诊断的疾病 ?症状 ?体征 人身保险核保与理赔 * 4.家族史 家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病 ?遗传因素起主导作用 ?遗传因素与环境因素共同致病 人身保险核保与理赔 * 核保考虑的非健康风险因素 1.道德风险 投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴 表现： ?保险欺诈 ?逆选择 ?保险投机 人身保险核保与理赔 * 2.财务情况 保险利益（可保利益） --为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 --保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益 --被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在 --我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同无效 人身保险核保与理赔 * 2.财务情况(续) 收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和保费支付能力 --因工作所赚取的收入 --非工作所赚取的收入 净资产状况 保障需求 --个人保障 --商业保障 人身保险核保与理赔 * 核保的资料来源 投保书 代理人报告书 体检报告 就诊医院的病历 特别补充告知问卷 调查报告 财务资信证明资料 --财务报表、纳税表、审计报告等 人身保险核保与理赔 * 核保决定的种类 标准体承保 --指以标准保险费率承保的被保险人群体 附加条件承保 --额外加费/固定加费法 --减少次标准体加费 --加龄法 --保险金削减法 --抵减保险金法 --保险期限缩短法 --除外责任 延期/拒保 人身保险核保与理赔 * 额外加费 -- 加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费 -- 额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者 人身保险核保与理赔 * 减少次标准体加费 --已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善或消失，在经过观察期后（6-24个月），可以减少加费或按标准费率 --原次标准群体组的死亡率上升 加龄法 --按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，性别、年龄、险种、保险期间是计算基础 --适用于递减型或固定型风险 人身保险核保与理赔 * 保险期限缩短法 -- 指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期限并附加征收一定加费 除外责任 -- 除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保险人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付保险金的身体器官部分或疾病予以除外 -- 也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险 人身保险核保与理赔 * 延期 -- 目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限 拒保 -- 因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风险范围 人身保险核保与理赔 * 核保决定的依据 投保规则（外勤核保手册） 核保手册与数字评级系统评估风险的总准则-- 每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影响的人群统计研究来确定的 -- 将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一个数值--主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，是对健康缺陷评点的依据 人身保险核保与理赔 第二节 人身保险理赔 人身保险理赔的概念 人身保险理赔的意义 人身保险理赔的原则和基本要求 人身保险理赔机构 人身保险理赔的程序和内容 一、人身保险理赔的概念： 所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，是保险人履行保险合同义务的具体体现，同时也体现了寿险公司经营的品质。 第二节 人寿保险理赔 二、人身保险理赔的意义 （一）实现保障：人身保险理赔充分体现了人身保险的保障功能。 （二）维护保