妇科腹腔镜手术并发症及防治要点.pptVIP

妇科腹腔镜手术并发症及防治 盐城协和医院 赵爱萍 一、腹腔镜特有的并发症及发生原因 头低脚高：腹内压↑→胃内容物反流↑，同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；腹压过高→心血管呼吸系统反应。＞20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量↓，周围血管阻力↑、血压↑，心率加快、心率不齐。 2、Veress和Trocar损伤： ①第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、肠管损伤。 ②第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血管损伤的发生率始终在5／10万—10／10万，任何器械的发明没有使其下降。 ③腹壁血管损伤：A、浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。 B、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带的外侧2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。 腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方2-3cm，脐与动脉距离缩短，头低足高位，髂总血管及其分支位于脐水平面。 套管针穿入粘连的肠管 3、能源损伤 皮肤损伤：负极板放置不正确,器械绝缘层损伤,能源器械使用不当。 脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达10天方出现症状 电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当,主要有4种必然情况： ①手术器械绝缘层损坏导致电流短路。 ②电凝时，电极接触到其它金属器械引起电短路。 ③电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大,电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。 ④忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。 4、与CO2有关的并发症： ①皮下组织间气肿，腹腔内高压下CO2自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生。腹腔外注气。一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔时可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍，CO2分压↑，O2饱和度↓，立即停手术，穿刺放气，吸O2，输液 ②手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失。 ③栓塞：罕见。 5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。 电凝止血损伤：血管内压力高时可以将电凝焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结松散或脱落致残端出血。 6、标本丢失 四、腹腔镜妇科手术常见并发症： 1、出血是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。 出血概念：术中引起患者血液动力学改变，或术中需要输血的出血为手术中出血（术前无贫血）。 发生率：国内报导为0.30%-1.40%（术中） 国外报导为0.57％（术后） 原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎滑脱出血。 2、器管损伤 ①肠管损伤，发生率0.1-0.3％。常见有Veress损伤和操作引起的损伤，如分离粘连引起的撕裂损伤，电灼伤肠管损伤术后数日可发现。 ②肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。 ③泌尿系统损伤： 膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率0.1%-0.2%。 3、其它： 切口疝： 切口感染： 持续性宫外孕： 神经损伤：发生率0.2%，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要由于术中牵拉。 恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植： 术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢静脉炎。 三、腹腔手术并发症的防治 手术并发症是各种手术方式共同面临的问题，由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原因，诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并发症发生率以及预防并发症造成的严重后果的关键所在。 1、预防策略： ①术前使患者充分了解、理解手术的术式和手术风险。 ②因为手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖于手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于器械缺限所致的并发症降低到零。 ③完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺乏经验所致并发症，对腹腔镜医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高综合救治能力。 ④不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术。 ⑤熟悉各科在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。 ⑥重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜并发症的重要症状和特征。 ⑦腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改变，心脏骤停等并发症立即停止手术，及时中转开腹，请有关科室协助救治。 2、预防措施 ①麻醉并发症：全麻为首选。目的是腹壁完全