重庆市三级综合医院评审标准(药剂科部分)详解.docVIP

一、医院药事管理和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织 ㈠、医院落实相关药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施 【C】1-3 1、医院落实药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施，对医务人员有法规和技术规范培训。有各项制度，实施细则、有培训计划和培训考核记录 2、医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。 3、医院将卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作。有抗菌药物临床应用专项整治活动方案及实施细则 【B】1-6 4、定期检查各项药事管理制度、实施细则执行和落实情况。 5、医院对药事管理、药物使用情况每年至少一次检查与评估。 6、用制度与程序，确保卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治工作的落实。 1-8 7、有药品质量和药物使用评价报告，有持续改进措施。 8、抽查相关人员，对《药品管理法》、《处方管理办法》以及《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规知晓度＞90%。 ㈡、建立医院药事管理与药物治疗学委员会，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录完整。 【C】1-4 1、医院建立药事管理组织，人员组成、工作职责符合有关规定。查成立文件。 2、医院药事管理组织会议至少2次/每年，出席人数≥总人数的3/4。会议记录完整。 3、有药品遴选制度和落实措施；有本医院“药品处方集”和“基本药物供应目录”，遵循“一品两规”，调整、更新符合规定，有记录。凡调整药品生产企业或供药商和临时申请购入药品有相应的管理制度和审批流程。 4、定期讨论本院药物使用情况和临床用药问题，对药品临床应用管理，如抗菌药物的分级管理、超说明书用药等进行管理，有管理制度。 【B】1-8 5、定期检查药事管理与药物治疗学委员会履行工作职责情况。 6、药事管理组织讨论本院临床用药问题及合理用药的会议每年不少于4次，会议提出改进措施，有会议记录。 7、医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”每年调整一次，有记录。 8、医院“基本用药供应目录”品规数（医院自制制剂除外） ①．500-800床：西药≤1000，中成药≤150品规数 ②．800床以上：西药≤1300，中成药≤200品规数 ③．“基本用药供应目录”外药品的采购不超过本院药品总品规数的2%。 【A】1-10 9、有符合规定的抗菌药物、血液制剂、生物制剂及高危药品等使用及管理办法，对临床用药有具体评价方法、有改进措施和干预办法。 10、医院对落实“卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动”有实施细则和持续改进措施。 ㈢、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，对药学专业技术人员进行岗位培训和继续教育（符合卫生部“二、三级综合医院药学部门基本标准”）。 【C】1-7 1、无非药学专业人员从事药学专业技术工作或担任药学部门负责人。 2、医院药学部门负责人应具有药学专业或临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，是医院药学学科带头人。 3、各二级科室（或部门）负责人应具有主管药师以上专业技术职称、审核处方和用药交待应为药师以上专业技术职称、用药咨询岗位应为主管药师以上专业技术职称人员。 4、药学专业技术人员编制符合卫生部公布的《综合医院组织编制原则（试行）》规定，药学专业技术人员占全院卫生技术人员≧8% 5、大学本科毕业以上学历人员占药学专业人员总数≥30%，人才梯队结构基本合理，副高以上药学专业技术职称人员占10%以上。 6、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，取得规定数量学分。 7、能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 【B】1-9 8、对药品管理工作，有统一管理制度与流程。 9、三级医院本科及以上学历比≥35%，高级职称任职资格≥15%。 【A】1-11 10、教学师资和科研人才梯队合理；有临床药师人才培养和梯队建设计划；教学、研究工作结合临床，每年至少有2项局级以上研究课题，有检查、有总结。 11、有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。 二、经医院合理遴选的药品有适宜的储备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用 ㈠、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，有适宜的储备，有药品采购供应管理制度 【C】1-5 1、列入 “医院基本用药供应目录”的药品有合理的储备。每年增减调整药品率≤5%。 2、有药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道。查药品供货企业的证照和准入审批记录。 3、无假劣药；无从未经批准注册的供药渠道购入药品；无配制、销售。使用未经批准的医院制剂。 4、药品采购供药工作无违规情况，有自查记录。 5、对过期、不适用药品有管理制度和流程，有处理记录 【B】