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[CRJ]ST 段抬高型心肌梗死：最初的 24 小时——心律失常处理 ST-Elevation Myocardial Infarction: The First24 Hours —Early Arrhythmia Management 专 家：Jamie B. Conti， M.D.， F.A.C.C. 采访者：C. Richard Conti， M.D.， M.A.C.C. 摘要 心律失常在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中十分 常见，尤其是在心肌梗死早期。这些心律失常包括源于 电不稳定 (表 1)、泵衰竭/交感过度兴奋(表 2)和缓慢 心律失常(表 3)。 室性心律失常的发生机制包括:跨膜电位改变，梗死和非缺血组 织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强.早期心律 失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致，其 他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高 钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。正确处理 STEMI 并发心律失常对降低此类患者的病死率，改善其近、远期临床 预后非常重要，也对临床医生规范STEMI 并发心律失常的治疗、提高 诊疗颇有益处。 与既往原发性心室颤动与院 内较高死亡率的观点相反， 那些院内存活尤其是 STEMI 后 24 小时内发生原发性心 室颤动的患者似乎与未发生 心室颤动的患者长期预后相同。 急性心肌缺血后第一个 24 小时内发生的多数心律失常的治疗 与非缺血患者的治疗原则一致。当对治疗策略有疑问时，有2 项指南 可供参考：《2004 年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA） STEMI治疗指南》（以下简称2004年STEMI指南）和《2006年ACC/AHA/ 1 欧洲心脏病学学会（ESC）室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》 （以下简称 2006 年心律失常指南）中有关室性心律失常和预防猝死 的建议。 指南的处理原则 对于STEMI 患者，因致死性室性 心律失常可能会突然发生，所以 ACC/AHA 的指南建议所有到达急 诊室的患者都应行心电图检查。 如果最初的心电图无诊断意义 或是症状复发，指南建议此时行 系列心电图检查很重要，时间间隔为 5～10 分钟。我们可以通过间断 目测示波器或者是靠这一系统的声音警报来监测ST 段的抬高。 预防性应用利多卡因可减少与急性冠脉综合征相关的心室颤动 发生，但可增加死亡率，这可能与导致心动过缓有关。所以预防性应 用利多卡因目前已基本被摒弃。 目前更普遍的方法是在处理急性心肌梗死时常规给予β受体阻 滞剂，可减少心室颤动的发生。尤其是在有适应证时更应使用。指南 强调，无禁忌证时应在静脉给予β受体阻滞剂后口服。以下给