急性非ST段抬高性心肌梗死090617.docVIP

急性非ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD10：I21.403） 诊断依据： 《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 患者表现为急性胸痛但不伴有持续心电图的ST段抬高，而是伴有持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平或假性T波正常化，或者当时没有表现出心电图改变伴有心肌损伤标志物水平的升高。其发生机制与不稳定心绞痛相同，但更为严重，持续时间更长治疗方案的选择： 《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1. 必须的药物治疗：抗心肌缺血药物、抗凝药物、抗血小板药物； 2. 冠脉血运重建治疗：在必须的药物治疗基础上，根据冠状动脉造影结果决定血运重建治疗方法（PCI或CABG）； （1）急诊冠状动脉造影和血运重建(症状发作24小时以内)：采用充分的药物治疗仍有顽固性或反复心绞痛发作，有动态心电图ST-T改变，心力衰竭，威胁生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者具有急诊冠脉造影指征。对于高危患者应尽早PCI或CABG治疗（症状发作72小时以内）； （2）对于非高危患者，可根据病情进行无创性检查，必要时可进行择期冠脉造影，并依据病情、无创检查结果和冠脉造影结果决定治疗方案（药物治疗或血运重建）； 3. 一般保守治疗：对于低危患者，包括无反复发作胸痛，无心力衰竭表现，心电图无异常或612小时复查无动态演变，就诊和612小时后检查无TNT、TNI或CK-MB水平升高，在必须药物治疗基础上可进行药物保守治疗，包括控制冠心病各种危险因素的相应措施和药物治疗； 标准住院日为7-14天 进入路径标准： 第一诊断必须符合ICD10：I21.403非ST段抬高性心肌梗死疾病编码； 当患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影第一诊断时，可以进入路径。 术前评估和术前准备0-8天所必须的检查项目： ECG，初次检查后612小时必须复查； 心电监护； 血常规+血型尿常规+酮体、便常规+潜血； 心肌血清生化标记物，初次检查后612小时必须复查；凝血功能； 肝肾功能、、血糖； D二聚体； 胸片； 心功能（脑钠肽、超声心动检查）； 根据患者具体情况可查： 1. 血脂，血气分析； 2. 血液动力学监测（无创或有创）； 3. 心肌缺血评估（运动平板试验、同位素运动试验、CTA、MRI等）。 1. 初始治疗药物：抗血小板药物（阿司匹林，氯吡格雷，静脉GPII/IIIa受体拮抗剂）、抗凝药物（低分子肝素或普通肝素等）、抗缺血药物（硝酸酯，钙离子拮抗剂、β阻滞剂等）、抗心律失常药物； 2. 长期药物治疗：除初始治疗的必须药物外，还包括降血脂药物（他汀类），β阻滞剂，ACEI或ARB等。 手术日为入院第0-10天（如需要进行手术） 1．麻醉方式：局部麻醉； 2．手术内置物：冠状动脉内支架； 3．术中用药：抗血栓药，血管活性药，抗心律失常药。 术后住院恢复3-5 1. 住院术后第1天需检查项目：心肌血清生化标记物、血常规、尿常规、便常规、凝血功能； 2. 住院期间依据患者具体情况必要时复查项目：血生化全项、超声心动检查、胸片、血气分析、脑钠肽等。 出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 生命体征平稳； 血液动力学稳定； 心电活动稳定； 心肌缺血症状得到有效控制。 有无变异及原因分析： 冠脉造影后转外科行急诊CABG； 等待二次PCI； 病情重； 等待择期CABG； 7-14天 主 要 诊 疗 活 动 完成与体格检查（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗） 描记“18导联”心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R） 评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗） 心血管内科医师会诊 迅速评估危险分层、“急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗”“尽早血运重建治疗”或“保守治疗”的适应症和禁忌症 确定治疗方案 尽快将病人入CCU继续治疗 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的患者： 向患者及其家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 开始“急诊冠造和血运重建”治疗 手术后将病人转入CCU或外科恢复室继续治疗 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）描记“18导联”心电图 血清心肌标志物测定 血常规+血型+血脂+血糖+血沉+电解质 尿常规+镜检 凝血 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗” 非ST抬高心肌梗死护理常规 级护理