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血栓形成与抗凝治疗 凝血与抗凝机制的病理生理基础 （二）对凝血酶敏感的凝血因子 凝血酶对多种凝血因子有酶解作用 纤维蛋白原（Ⅰ）、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，另外Ⅺ I， 纤维蛋白原 II, 凝血酶原 III, 组织凝血活酶 IV, 钙离子 V, 易变因子 ，前加速素 VII, 稳定因子，血清凝血酶原 VIII, 抗血友病球蛋白 (AHGA), 抗血友病因子（AHF)甲 IX, 抗血友病因子乙 (AHF B) X, 前期加速素，STUART因子 XI,抗血友病因子丙 XII, 接触因子 XIII, 纤维蛋白稳定因子 前激肽释放酶（prekallilarein, PK） 高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK） 凝血过程 静脉血栓栓塞（VTE）治疗 深静脉血栓形成（DVT）： 1.经典方案：LMWH或普通肝素5d，然后改用 VitK拮抗剂维持治疗3月 2.目前：治疗初始同时LMWH+ VitK拮抗剂，要按 DVT是否有危险因素及是否复发决定治疗时间 3.肿瘤患者LMWH用药期限延长。 Lee等给反复发生血栓高危癌症患者口服香豆素或皮下LMWH共6个月，结果香豆素组DVT和（或）PE复发率17%，LMWH组9%，两组出血危险与死亡率相近。 动脉血栓栓塞治疗 抗血小板 抗凝 溶栓药物 抗血小板药物的分类 (1) 血栓素A2抑制剂: 阿司匹林(ASA) (2) 磷酸二酯酶抑制剂: 双嘧达莫( 潘生丁) (3) 二磷酸腺苷受体阻滞剂: 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波立维) (4) 血小板纤维蛋白原受体阻滞剂: 阿昔单抗、替罗非班 (5) 其他: TXA2 合成酶抑制剂：奥扎格雷 H2(PGH2) 受体阻滞剂:塞曲司特、前列环素 5- HT2A 受体阻滞剂:沙格雷酯等 抗凝药物 肝素（UFH、LMWH、Fondaparinu） 华法令 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素 阿加曲班 比伐卢定 肝素及低分子肝素的作用机制　 肝素由猪粘膜提取，包含分子量3–30kDa的异源性 多聚糖。 LMWH是以UFH为原料,通过层析、化学修饰或酶降解 的方法裂解而来。 肝素的抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ，形成AT-Ⅲ凝 血酶复合物而使凝血酶灭活，肝素可加速这一 反应达千倍以上。 低分子肝素的抗活化Xa因子活性90%,而肝素30%。 肝素不良反应 出血：治疗剂量出血危险增加了2.5%，LMWH 增加了1.5%。合并症,年龄和阿司匹林的应用增加了出血的危险。 硫酸鱼精蛋白迅速逆转1mg/100U, 但对LMWH有效率较低，需重复应用。 血小板减少：LMWH与血小板因子4亲和力低，HIT发生率低。必须立即停用肝素，改用抗血栓药物治疗。 骨质疏松：肝素应用几个月后可能发生骨质疏松，甚至骨折。低分子肝素发生罕见。 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症，主要表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成 肝素一PF4 一IgG复合体 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 治疗HIT的6个原则 华法林的作用机制、不良反应及监测　 通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（Vit K）无法还原为有活性的还原型Vit K，干扰Vit K依赖性Ⅱ、Ⅶ、ⅨⅩ凝血因子的羧基化，从而直接抑制凝血酶合成。 药理特性为:口服吸收率为100% ,吸收后60～90分钟后达到血药高峰,半衰期为36小时,与蛋白结合率高。 抗凝效果出现在治疗后2～7天,如需快速起效,应同时给予肝素4天, INR达治疗范围内2天可停用肝素。INR未达治疗范围内,每2～3天监测1次,然后每周监测2～3次,持续1～2周;稳定后每4周监测1次。 少见的不良反应：皮肤坏死,常发生于治疗后3～8天,发生机制不清,可能是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管的小血栓形成引起。 出血危险与抗凝强度密切相关，须监测INR。INR目标范围2.0～3.0，该值未达治疗范围时，应每2～3天监测一次；达治疗范围后每周监测2～3次，持续1～2周；稳定后每4周监测一次。出现INR增高应停用华法林，给予维生素K1、新鲜血浆或浓缩凝血酶原制剂治疗。 华法令 高INR(没有出血)