必威体育精装版慢性结肠炎的临证经验总结.ppt

慢性结肠炎的临证经验总结 单兆伟 江苏省中医院 慢性非特异性溃疡性结肠炎的发病原因尚未完全明确，目前一般认为本病的发病涉及： 遗传因素、情志因素、变态反应、自身免疫、感染因素 慢性结肠炎是临床常见病，近几年发病呈上升趋势，已受到医学界的普遍重视。 本病治愈难度大，且愈后又常易复发，并与结肠癌关系密切。目前已被世界卫生组织列为现代难治病之一。 中医 该病属于中医“泄泻-久泄”范畴 单教授数十年来悉心研究脾胃病理论，师古而不尼古，不断创新，临床注重辨证与辨病相结合，中医理论与现代医学理论相结合，诊疗诸多顽疾，用药特色尤着，尤其在脾胃病的诊治用药上积累了丰富的临床经验，形成了一套完整独特的学术理论体系。单老对“泄泻”的治疗亦有其丰富的经验和独到的见解。 病机 1.脾虚湿盛为本，兼夹湿热瘀血是其主要病机。 （1）脾虚湿盛为其病理基础 张景岳曾谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。 脾为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为泄泻。 慢性结肠炎病程较长，反复发作，久病脾虚，运化失健，而致水湿内生。湿邪困遏中土，则复伤于脾，脾胃日益虚弱，湿滞不化，迁延难愈。故笔者认为脾虚湿盛是慢性结肠炎的病理基础。 （2）以脾为主，恙及肝肾 肝可条畅气机，脾的运化、升清有赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志忧郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失建，导致泄泻。 《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。” 脾为后天之本，肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。肾阳虚衰，命火不足，不能温煦脾土，脾失健运致水湿停聚，下注大肠而致泄泻。 部分患者可在脾虚基础上出现肝木乘脾、脾病及肾的病理变化，久则病机错杂，脾肝肾三脏相互影响，最终导致三脏同病。 （3）兼夹湿热、瘀血 《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻。”湿邪是致泻的主要病理因素。 脾胃虚弱，不能运化水谷，水湿内生，湿邪久蕴肠腑，郁而化热，热伤血络，则便血。慢性结肠炎患者临床常表现大便带有粘液、脓血、口苦、舌红苔黄腻的肠腑湿热症状。 也可因脾气亏虚，推动无力，肝失疏泄，气滞血瘀，肾阳虚不能温煦而致肠络瘀阻。部分患者兼有腹痛如刺如绞，舌黯、舌下青紫等血瘀征象。所以笔者认为湿热、血瘀是本病主要兼证。 治法用药 2.健脾清化为主，不忘调理肝气 （1）健脾清化 脾胃虚弱证是慢性结肠炎最常见的证型。其又兼有气虚、阳虚、阴虚之别。 ①脾气虚证-大便时溏时泄，水谷不化，脘腹胀闷，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治当健脾化湿，用香砂六君子汤加减 ②脾阳不足证-大便溏泄，脘腹胀满，肠鸣辘辘，腹痛喜温，形寒肢冷，舌淡苔薄白，脉沉缓。治拟附子理中汤加减 ③脾阴不足证-大便时干时溏，形瘦神疲，口干欲饮，舌淡少苔，脉细数，治当健脾养胃，可选参苓白术散或慎柔养真汤加减。 选养阴药时需避免易加重腹泻的药物，常用药物有山药、薏苡仁、白术、黄精、乌梅等。 久泄脾虚气陷，肛门下坠可宗东垣之法，升阳举陷，用补中益气汤加减，常用的补气升提之品有荷叶、葛根、升麻、桔梗等。 （2） 调理肝脾法 肝脾失调证又分为土虚木侮证和木横克土证，前者偏于虚证，后者偏于实证。 ① 土虚木侮是在脾虚基础上，肝木乘土，临床表现为大便溏泄，腹胀腹痛，胸胁痞满，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细弦，治疗以健脾为主，佐以疏肝，常用参苓白术散或香砂六君子汤，加佛手片、香橼皮等疏肝理气之品。 ②木横克土证，由于情志失调，肝气郁结，木旺乘脾，脾失健运所致，《景岳全书》 云： “凡遇怒气便作泄泻者，盖以肝木克土，脾气受伤而然。” 此证患者平时多胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒时发作或加重，发时腹痛泄泻，舌淡红苔薄白，脉弦，治疗以疏肝为主，佐以健脾，常选用痛泻要方或柴胡疏肝散加健脾药组方。 单教授选理气药时，多用理气而不伤阴之品，如佛手片、香橼皮、绿萼梅等，此类药物既不会温燥伤阴，又无性猛伤正之弊。 3.虚极主以温肾，适时收涩固脱 （1）温补肾阳法 肾虚泄泻多在黎明之前，此时阴寒极盛，阳气未复，每日必泻，连年累月。肾阳虚衰则命门火无以温煦脾土，水湿不化而下趋，肾虚开合失司，胃关不固，故泄久不愈。 ①黎明之时脐周疼痛，腹痛即泻，泻后则安，大便完谷不化，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力，治当温补肾阳，用四神丸加附子、肉桂或附子理中汤加淫羊藿、仙茅。亦可用张景岳“九丹”合理中汤去荜菝，加茯苓、诃子。 ②对于高龄老人，脾肾阳虚，大便滑脱失禁，完谷不化，或便秘者，笔者常用半硫丸治疗。