事故調查與分析方法之應用-明志科技大學.PDFVIP

勞工安全衛生研究季刊　民國102年3月　第21卷第1期　第86-106頁 綜論 事故調查與分析方法之應用 1 2 1 張承明 于樹偉 張日誠 1　行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所 2　國立中央大學環境工程研究所 摘要 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相 同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。事故調查常犯的錯誤是只調查事 故的表面原因，並未深入調查管理系統失效，儘管勞工安全衛生法第28條與勞動檢查法第27 條，已經在我國執行多年，但事業單位仍普遍缺乏有效的意外事故調查方法，成為預防個人傷 害和工安事故的主要障礙。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，目的在 於協助事業單位建立事故調查標準作業流程。主要參考美國OSHA訓練教材，執行系統化事故 資料收集與評估資料完整性，並彙整英國HSE事故調查指引，分析事故的基本原因。以提供國 內勞檢機構與政府機關參考與借鏡。 關鍵詞：事故調查、根本原因分析、事故資料管理 民國99年6月29 日投稿，民國99年11月23 日修改，民國101年10月24 日接受。 通訊作者：張日誠，中龍鋼鐵股份有限公司，電子信箱：richeng55@ 。 86 事故調查與分析方法之應用 評估現有OHSA或EPA相關法規之適用性，以 緒論 作為法規修訂之具體參考。 台灣工業災害歷程上，每當發生了對社 國內職業與工業災害頻傳，舉凡火災、爆 會產生深刻影響的重大災害時，企業才會開始 炸、有害物質外洩、侷限空間中毒、感電、墜 從中學習，把災害造成的教訓及經驗應用到企 落、倒塌等等工安意外，平均每月均有數起， 業內部各個方面。而由工業災害來看，不論是 目前雖然政府單位針對事業主加強勞工安全衛 高科技產業或是傳統產業，同樣類型的災害一 生，有北、中、南三區勞動檢查所等政府單 再發生的情況是很常見的。其原因之一，就是 位，進行違反勞工安全衛生法規之檢查，然全 對災害發生原因的鑑識及探討與宣導機制不完 國有數十萬家工廠，檢查員僅數百人，業務繁 備。 重，僅能於平時進行抽樣檢查。對於發生重大 反觀歐美先進國家，對於事故調查與災 且複雜的工安災害時，因受限於時間與人力及 因分析有相當專業的機構與技術人員進行專 以是否違法為前提之調查目的，不易以系統化 業調查及撰寫詳細事故調查報告。以美國化學 專業分析技術進行詳細完整之事故調查。本文 安全與危害調查委員會（U.S. Chemical Safety 藉由先進國家事故調查訓練教材和實施方法的 and Hazard Investigation Board, CSB ）為例， 收集與分析，提出事故調查標準作業流程，提 於1998年起正式運作，是一個平行且獨立於 供事業單位及勞動檢查機構參考，彌補現階段 美國環保署（Environmental Protection Agency, 安全衛生管理意外事故調查不足之處。 EPA ）與職業安全衛生署（Occupational Safety 事故模式理論 and Health Administration, OSHA ）等相關政府 單位，由美國總