煤矿安全生产许可证期申请-审查书.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请-审 查 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样填写说明 1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，办理延期手续。 2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业情况，不填写矿井情况的内容。 5．申请延期安全生产许可证的单位名称应与营业执照和采矿许可证一致。 6、地方监管部门、煤监分局、陕西煤监局的审核人员，在延期上报资料和审查条件结论一栏中逐项填写，符合要求的签署个人姓名，不符合要求的不签名。 7．各单位意见栏，应用钢笔、签字笔在相应栏目签署建议延期的意见，单位盖章，单位主要负责人签名。 企业或 矿井情况 名称 联系电话 地址 邮政编码 企业 性质 经济 类型 隶属 关系 从业 人数 主要负责 人（矿长） 法人 代表 实际 控制人 安全许可证编号 有效期 200 年 月 日至200 年 月 日 采矿许可证编号 有效期 200 年 月 日至200 年 月 日 营业执照有效期 年 月 日至 年 月 日 矿长安全资格证有效期 年 月 日至 年 月 日 可采储量 万吨 煤种 瓦斯等级 矿井开拓方式 开采煤层 通风能力 万吨/年 核定生产能力 万吨/年 开采标高 申请延期的煤矿企业应提供下列资料 煤矿资料文件、资料《煤矿企业安全生产许可证延期—审查书》。 2、各种安全生产责任制（复件）安全生产规章制度和操作规程目录清单设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复件）特种作业人员培训计划，从业人员安全生产教育培训计划为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料重大危险源检测、评估、监控措施预案预案设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议特种作业人员操作资格证书具备资质的中介机构出具的安全评价报告煤矿通风系统图；图《关于加强安全生产工作规范企业劳动定员管理的若干指导意见》（安监总煤矿〔2006〕216号）要求劳动定员管理条件煤矿瓦斯等级各煤层自燃倾向性煤尘爆炸性鉴定安全监控系统《关于加强安全生产工作规范企业劳动定员管理的若干指导意见》（安监总煤矿〔2006〕216号）的要求 矿井 自查 意 见 主要负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 分 公 司 意 见 主要负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 集团公司（总公司） 意见 主要负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 县（区、市）煤矿安全监管部门意见(市直属煤矿市煤矿安全监管部门意见) 核查组意见： 负责人（签名） 年 月 日 监管部门意见： 主要负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 煤矿安 全监察 分局 意见 初审组意见： 负责人（签名） 年 月 日 分局意见： 主要负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 陕西煤矿安全监察局承办 处室 复核 意见 主要负责人（签名） 年 月 日 陕西煤矿安全监察局 核准 意见 负责人（签名） 发证办公室盖章