护理文书书写规范..pptVIP

护理记录制度 　护理记录 　是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料 　病历中的重要客观资料之一 　是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据 没有记录 就等于（=） 没有做！ 做，你所记的！ 记，你所做的！ 对策 管理层面 个人层面 强化管理 质量与安全意识 制度管理 业务能力 设施到位 责任心和执行力 人员配置合理 培训教育 运用激励 检查督导 结 语 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，按章办事，行为规范。 谢谢您的 聆听！！ 五、手术清点记录单 手术清点记录内容包括： 患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中使用各种器械和和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 六、手术安全核查记录 手术安全核查记录适用于各级种类手术，以表格的方式记录，内容包括：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前需要核查的所有内容，详见附件。 护理核心制度 1.查对制度 2.分级护理制度 3.护士值班制度 4.护士交接班制度 5.医嘱执行制度 6.护理安全管理制度 7.护理差错事故管理制度 8.病房消毒隔离制度 9.输血制度 10.危重病人抢救制度 11.护理会诊制度 12.护理记录制度 13.不良事件报告制度 14.手术安全核查制度 15.医院感染管理制度 护理文书书写规范 内二科 杨江丽 一、相关背景资料 二、《病历书写基本规范》基本要求及护理相关条款 三、护理文书书写内容及要求 四、介绍我院目前相关护理文书书写情况 卫生部2010年下发相关文件 卫生部关于《加强医院临床护理工作的通知》卫医政发（2010）7号，2010.1.19发布。 卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》《基础护理服务工作规范》 《常用临床护理技术规范》三个文件的通知卫医政发（2010）9号，2010.1.22发布 新《病历书写基本规范》（2010）11号,2010.1.22发布，2010年3月1日起施行,同时废止《病历书写基本规范（试行）》卫医法（2002）190号 卫生部2010年下发相关文件 卫生部办公厅关于印发《2010“优质护理服务示范工程”活动方案的通知 》 卫办医政发（2010）13号，2010.1.22发布 卫生部关于《电子病历基本规范试行的通知》卫医政发（2010）24号文件，2010.2.22发布 卫生部2010年下发相关文件 卫生部关于《电子病历系统功能规范试行的通知》卫医政发（2010 )114号2010.12.发布 卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》的通知，卫生部医政司（2010）125号文件，2010.7.23发布 卫生部办公厅关于开展2010《优质护理服务示范工程》考核活动的通知（2010）1101号,2010.12.22发布 卫生部2011年下发相关文件 关于印发《2011年推广优质护理服务工作方案》的通知,卫医政发〔2011〕23号 2011.3.23发布 卫生部和总后勤联合印发了《临床护理实践指南2011版》2011.6.15发布 《三级综合医院医院评审标准》卫医管发（2011）33号 2011.4.18发布 卫生部制定： 《中国护理事业发展纲要》（2011—2015年） 卫医政发〔2011〕96号 2011.12.31发布  小结 根据《病历书写基本规范》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》：简化护理文书书写，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，促进护士贴近患者，提高护理服务质量的原则，把时间还给护士，把护士还给患者。 护理文书书写就发生了重大变革 2002.09颁布《病历书写基本规范》（试行）及《医疗事故处理条例》 2010年新的《病历书写基本规范》 影响病历证据效力的主要问题 1.篡改病历 3.夹杂其他患者的病历资料 5.漏记 7.记录时间有误 9.内容不全 11.内容相互矛盾 2.后补病历 4.检查结果