XX医院“三好一满意”检查标准考核表.xlsVIP

九院原 九院 杨 付军 唐庆新 医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣20分；医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣20分；医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次?小时/年，不达标，扣10分。科室护士长每年完成志愿服务50小时，专科护士每年完成志愿护理服务40小时，护士每年完成志愿护理服务30小时，中级职称以上医生、医技人员，每年完成志愿服务10小时。每项不达标，扣1分，对涌现出来的志愿者先进科室和先进个人进行表彰，优秀志愿者将优先考虑评先评优，并作为晋升时优先条件之一，未达标，扣2分。 核心制度知晓情况：抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各一人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。 随机抽查近3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班。每发现一人不符合要求，扣1分。 现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。一人不合格，扣1分。 1、医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分； 2、配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备一人），不合格，扣2分； 3、感染管理部门负责人应具有中级以上职称，不合格扣1分； 应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现一人不合格扣0.5分。 出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。一人不符合要求，每项扣1分。 快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 一人不符合要求，每项扣1分。 查阅临床药师工作记录和病历资料。临床药师发挥作用有缺陷，每项扣1分。 专职临床药师配备及临床药师工作 抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录”，凡一品两规均未经药事委员会集体决议审批，且临床不必要，扣3分。 发现检查医院无超说明书用药的规定，扣5分。 本院处方集、《基本药物供应目录》及抗菌药物目录清单与临床用药的相符性（限口服和注射剂型）。 无处方集扣5分。 本院基本药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型≤5个品规，注射剂型≤8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型分别≤4个品规；深部抗真菌类抗菌药物≤5个品规。不符合相关标准，一项扣3分。 本院基本药物供应目录中抗菌药物品种数根据医院填报的清单检查临床实际用药，发现不一致现象，每项扣1分。 危害药物和肠外营养液实行集中调配。不符合标准，扣3分 实际值 （标准≤40DDD）。不符合标准，扣2分。 实际值 %（标准≤60%）。不符合标准，扣2分。 服务好(300分) 健全医疗质量管理与控制体系（30分） 对口支援任务完成率100%（10分） 临床路径管理（100分） 检查内容和检查方法 核心制度知晓情况（20分）抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。 首诊负责制（10分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣1.5分；抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。 危重患者抢救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。 会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每