COPD机械通气.ppt

* COPD患者的常规拔管和撤机原则 ①感染控制。②一般情况好，生命体征稳定。③足够的咳痰能力。④适当的呼吸中枢功能。⑤足够的呼吸肌力量和耐力。⑥适当的残存肺功能 在撤机条件不具备的情况下NIV可基本取代④、⑤、⑥，而对①、②、③没有直接的影响，因此只要后者的条件具备可拔管改用NIV * “序贯”机械通气需注意的问题 呼吸道的管理 在数天内皆可能存在呼吸道分泌物引流不畅的问题，因此有条件拔管的应尽早拔管，否则应避免过早拔管 必须掌握轻中度呼吸衰竭的FMMV技术，包括对病理生理的认识、通气模式的选择和参数的调节等，否则施行容易失败 NIV的条件：操作技术、面罩、呼吸机等设备，患者的面型和耐受性有关 不应过分追求序贯机械通气 * * * Pressure Support Ventilation Flow Pressure Volume CL CL Set PS level Time (sec) (L/min) (cm H2O) (ml) * Pressure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation) PS Breath Set PS level Set PC level Time (sec) Time-Cycled Flow-Cycled * Pressure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) Set PC level Time (sec) SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation) Set PS level CPAP level * 通气参数的调节和监测 通气量：定容型呼吸机可直接调节，定压型则通过通气压力间接调节 通气量的大小应根据以下情况进行调节： (1)气道阻塞情况：一般按体重来计算12～15 ml／kg，呼吸频率12～16次／min (2)肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数COPD患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的PEEPi * 通气参数的调节和监测 MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段 稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长 发生呼吸衰竭后，FRC显著增大，陡直段的容积减小，甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平(导致顺应性显著下降) 初始通气时，应给予较小的潮气量，如6～10m1／kg或较低的支持压力。如10～15cmH2O为宜，RR可稍快；待患者适应后，随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸 * 基础PaCO2水平 通气的最终目标不是使PaCO2正常，而是达到或接近本次发病前的水平 强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖 开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐渐适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，避免出现碱中毒，使PaCO2达基础水平或略高于基础水平 * pH水平 根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适 一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒的程度更严重，缓解的速度也更缓慢 在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使PaCO2缓慢下降，pH维持在正常或略高于正常的水平 * I：E 调慢RR和较长的 I：E 一般1：2.0～3.0 呼气时间过短，将导致呼气不足和过度充气加重 * PEEP 适当PEEP用于COPD是有效和安全的 COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道的不可逆阻塞 PEEP水平正好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善人机配合 合适PEEP不超过PEEPi的75％，或气道峰压不升高 一般6～8cmH20 * PEEP的选择 直接测量PEEPi，50％～75％ PEEPi作为PEEP水平的选择标准 逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEP 消除PEEPi的方法 控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间 加用PEEP,约70%PEEPi 减少气道阻力：抗感染、抗炎、解痉 * * 吸气压力 吸气压力：定容型通气模式为监测值，定压型模式为预设值 气道压力限制的目的是避免气压伤 平台压原则上不超过UIP，或不超过35