《执业医师外科学烧伤和冻伤》.docVIP

第二十章烧伤和冻伤 第一节热烧伤烧伤（burns）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤，scalding），其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～l0％o，其中10％的病人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，烧伤将成为战伤的主要部分。第二次世界大战日本广岛被原子弹轰炸后，受伤人员中烧伤发生率高达75％以上。烧伤作为外伤和创伤，以往多归属于外科或皮肤科。一直到第二次世界大战后期，由于烧伤伤员骤增，才受到人们重视，并被作为独立的学科进行研究。我国在1958年以后，才开展了正规的烧伤防治工作。 　　烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。 　　1.体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出（exudation）。体液渗出的速度，一般以伤后6—12小时内最快，持续24—36小时，严重烧伤可延至48小时以上。 　　在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的组织水肿（edema），一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大（一般指Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15％，小儿在5％以上者），尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期（shock stage）。 　　烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需6～12小时达高潮（严重大面积烧伤，高潮可提前），持续约36—48小时，血流动力学指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5一HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。 2.急性感染期 感染是对烧伤病人的另一严重威胁，其继发于休克或在休克的同时发生。 严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：①皮肤、粘膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。②机体免疫功能受抑。烧伤后，尤其是早期，体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或被消耗。③机体抵抗力降低。烧伤后3～10天，正值水肿回吸收期，病人在遭受休克打击后，各系统器官功能尚未恢复，局部肉芽屏障尚未形成，伤后渗出使大量营养物质丢失，以及回收过程中带入的毒素（细菌、内毒素或其它）等，使人体抵抗力处于低潮。④易感性增加。早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。防治感染是此期的关键。 3.创面修复期 创面修复（wound healing）过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间尚烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大（一般大于3cmX 3cm），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕（scar）较多，易发生挛缩（contractiOn），影响功能和外观。Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和增加抵抗力，积极消灭创面和防治感染。 4.康复期 深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗-体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱（blister），甚至破溃，并发感染，形成残余创面（resid- ual wound），这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2—3年调整适应。 　　临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。 ！ （一）烧伤面积和深度估计 1.面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（total body surf