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* * * This shows the relative value and impact of root causes at the PHYSICAL, HUMAN, AND SYSTEMS levels. Note that in each succeeding section the words “Root Cause” get larger, suggesting they have greater power. This means that solutions at the System level have greater influence than ones at the Physical level, because they impact not only that physical failure but many other physical failures as well. Or explain that the force on the lever gets successively larger enabling you to lift a bigger load. Systems solutions start changing the way people behave, think, work, etc. They affect all the equipment that all the people work with. * * * * * * * ‘摘要’要點： 以一至二個句子陳述事件 必需包含事情發展的後果 簡潔 ‘事件敘述’要點： 敘述事件發生經過 事件發生前的狀況 工作的執行狀況 事件發生時採取的行動 事件發生時所知的資訊 事件如何結束 使用簡圖輔助說明 * ‘建議事項’要點： 必須以事實關鍵作基礎 負責執行的人需明確 與負責執行的人討論溝通 合理的期限 存檔以便知道何時完成 “製程管理上的缺失”要點 以建議事項為基準 參考“如何決定需加強的製程安全要素指南“ 用來稽核安全管理系統 * * Shows all 7 steps. Emphasize use of how can. When to ask “how can” is a judgment call. Ask both questions and go with the one that makes the most sense in each case. 事故/事件树分析法WHY Tree AnalysisMarch 29, 2012 所有事故与伤害都是可以避免的 ? 天候 设备 判断 速度 劳保用品 训练 照明 分心,干扰 事实 证据的收集与分析 会消失的证据 不会消失的证据 保存 访谈 为什么调查事故/事件 ? 1. 展示对安全的承诺(有感领导) - 提高员工对安全工作的信心 2. 查找安全管理系统的缺陷(隐患) - 发现可能引起其它事故的条件 3. 避免再次发生类似事故/事件(举一反三) - 沟通学习到的教训 1-1 事故/事件调查程序 初始反应和事故/事件报告 成立调查小组 收集事实与证据 确定根本因素 直接因素 人为因素 管理因素 5. 确定需要加强的管理系统环节 6. 提出整改和预防行动 7. 调查结果存档并传达交流 8. 跟踪执行情况 5-9 事故/事件的定義 事故是任何会造成以下状况的事件： 受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响 虚惊事件 0-1 事故/事件的分类 (DuPont) 伤害/职业病 环保事故 制程安全 非制程安全(火灾, 交通, 天然灾害…) 所有的意外事件都需要调查并存档 SI - Safety Incident 安全意外事故 LWC – Lose work Case 失能事件 MTC – Medical Treatment Case医疗事件 FAC – First Aid Case 包扎事件 EI – Environmental Incident 环保事故 PI – Process Incident 制程事故 FI – Fire Incident 火灾事故 DI – Distribution Incident 交通运输事故 事故/事件的等級 (DuPont) 伤害/职业病　SI --- LWC, RWC, MTC, FAC. 制程事故 　 PI --- PI, SPI. 火灾事故　 FI --- A,B,C. 环