《用药安全-根本原因分析（RCA）与高危药品管理策略》.pdfVIP

用药安全 — 根本原因分析 （RCA）高危药品管理策略 北京大学第三医院 张晓乐 Email:xiaolezhang@126.com 从一例用药错误谈起  1例67岁老年男性患者因 “低血压、心动过速、 视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心 电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察， 并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地 高辛并增加美托洛尔剂量。  药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐 时服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3 次，2周前开始服用。原因为其注意到药瓶上 每日餐后服用”。 标有 “ 从一例用药错误谈起  处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应 用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2 日 早晨该患者血压和心率恢复正常。  错误分类：给药错误  错误分级：参照NCC-MERP用药差错分级， 本例用药错误属于 E级（错误造成患者暂时 性伤害并需要进行治疗或干预）。 案例分析  坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该 药物。例如， “每日在午餐后服用1粒胶囊”。 该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者 错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。  本案例错误的预防措施  医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法 着重向患者交代；  教育患者认真阅读药品说明书；  患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时 咨询药师或医师。 找到根本原因了吗？  应建议药品生产厂商修改这种措辞含 糊的标签和说明书，从源头上预防这 类错误的发生。 在采取行动前必须澄清 “真正”的问题所在 摈弃高成本、低效率的问题解决办法  只顾解决表面原因、而不管根本原因的 解决成为一种普遍现象。这种舍本逐末 的问题解决办法，治标不治本，问题难 免要复发，导致组织不得不一而再、再 而三地重复应对同一个问题。可以想象， 这种做法的累积成本肯定是惊人的。 根本原因与 “10倍”原则 缺陷发现 自己的 下一 流程 完工 客户处 的位置 工序中 工序中 结束时 检验时 公司 $1 $10 $100 $1,000 $10,000 成本 对公司 非常 稍微 返工 重大返工 保修费用 的负面 小 延迟 重新安排 交付期延迟 管理费用 工作进度 额外的检验 信誉下降市场 影响 份额丢失 随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增 王博彦 工欲善其事，必先利其器 Analysis methods David Cousins 用药安全工具包 ●Incident reports ● A focus on systems and pro