2012考研西综之贺银成内科学讲义-循环系统疾病免费.docVIP

循环系统疾病 第一章 心力衰竭 第二章 心律失常 第三章 心脏骤停与心脏性猝死 第四章 高血压 第五章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 第六章 心脏瓣膜病 第七章 感染性心内膜炎 第八章 心肌疾病 第九章 心肌炎 第十章 心包疾病 　 第一章 心力衰竭 【病因】 一、基本病因 心脏负荷过重 1．压力负荷(后负荷)过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 2．容量负荷(前负荷)过重 见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如 二、诱因 　 1．感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。 2．心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重 3．血容量增加 如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 4．过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。 5．治疗不当如不恰当停用 6．原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风 【病理生理】 一、代偿机制 (一)Frank—Starlin机制 即增加心脏的 （二)心肌肥厚心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常， 　 (三）神经体液的代偿机制 1．交感神经兴奋性增强心力衰竭患者血中去甲肾上腺(NE)水平升高 2．肾(RAS)激活 由于心排血量降低，肾血流量随之减低，RAS被RAS被激活后，血管紧张素lI及醛固酮分泌 二、心力衰竭时心钠肽和脑钠肽(ANP and BNP)正常情况下，ANP主要储存于心房，心室肌内也有少量表达。当心房压力增高，房壁ANP分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素一血管紧BNP主要储存于心室肌内，其分泌量亦随心室充盈压的高BNP的生理作用与ANP相似。 心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 心衰状态下，循环中的ANP及BNP降解很快，且其生理效应明显减弱，即使输注外源ANP亦难以达到排钠、利尿降低血管阻力的有益作用。 、心功能的分级(NYHA)1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级： 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加急性心肌梗死所致泵衰竭泵衰竭的Killp分级 　 Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l／2肺野(急性肺水肿)； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 第一节 慢性心力衰竭 【临床表现】 一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主： (一)症状 1 (1)劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状 　 (2)端坐呼吸 (3)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快， (4)急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。 2．咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生， (二)体征 1．肺部湿性音 2．心脏体征：肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 二、右心衰竭以体静脉淤血的表现为主 体征 1．水肿体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的 2．颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳 3．肝脏肿大肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出 三、全心衰竭右心衰继发予左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减 【实验室检查】 一、超声心动图 1．比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。 2．估计心脏功能 (1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，EF值50％，运动时至