生命体征的评估呼吸脉搏的评估及护理.docVIP

生命体征的评估：呼吸、脉搏的评估及护理 资料来源汕尾中公教育 　生命体征的评估是执业护士考试大纲里面基础护理和技能要求掌握的内容，今天我们来复习一下呼吸的评估及护理。 　　(一)呼吸的评估 　　正常健康成人平静呼吸时，呼吸频率为16～20次/分 　　(二)异常呼吸 　　1.异常呼吸的观察 　　(1)频率异常 　　1)呼吸过快：成人24次/min。 　　2)呼吸缓慢：成人10次/min。 　　(2)节律异常 　　1)潮式呼吸：一种周期性的呼吸异常。特点为开始呼吸浅慢，以后呼吸逐渐加快，达到高潮又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5s～10s之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸运动呈潮水样涨落，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。 　　发生机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复。随着呼吸的由弱到强，二氧化碳不断排出，分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，形成周期性呼吸。 　　2)间断呼吸 　　(3)深浅度异常 　　(4)音响异常 　　1)蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。 　　2)鼾声呼吸：多见于深昏迷病人。 　　(5)呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度的异常。 　　1)吸气性呼吸困难：上呼吸道部分梗阻，表现呼吸费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷)。 　　2) 呼气性呼吸困难：下呼吸道部分梗阻，表现为呼吸费力，呼气时间显著长于吸气。 　　3)混合性呼吸困难：吸气和呼气均感到费力，呼吸频率快而表浅。见于肺部感染。 　　2.异常呼吸的护理 　　⑴观察：密切观察呼吸及相关症状、体征的变化。 　　⑵卧床休息：减少耗氧量 　　⑶保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。 　　⑷吸氧 　　⑸根据医嘱给药，注意观察疗效及不良反应。 　　⑹心理护理 　　(三)测量呼吸的方法 　　1.测量脉搏后，护士保持诊脉的手势。 　　2.观察病人胸部或腹部的起伏。 　　3.测30s×2。危重病人、呼吸不规则病人或婴儿应测1min。 　　4.如病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，记数1min。 　生命体征的评估是执业护士考试大纲里面基础护理和技能要求掌握的内容，今天我们来复习一下脉搏的评估及护理。 　　(一)脉搏的评估 　　1.脉搏的概念 　　2.正常脉搏的观察及生理性变化 　　⑴正常脉搏的观察 　　1)脉率：成人为60～100次/min。 　　2)脉律 　　3)脉搏的强弱 　　4)脉搏的紧张度 　　⑵生理性变化 　　(二)异常脉搏 　　1.异常脉搏的观察 　　(1)频率异常 　　1)速脉：脉搏超过100次/min为心动过速。 　　2)缓脉：脉搏小于60次/min，为心动过缓。 　　(2)节律异常 　　1) 间歇脉：多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人 　　2)二联律和三联律 　　3)绌脉(脉搏短绌)即在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、不规则;听诊时心率完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。 　　(3)强弱异常 　　1)洪脉：常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。 　　2)丝脉：常见于心功能不全、大出血、休克等病人。 　　(4)动脉管壁弹性的异常 　　2.异常脉搏的护理 　　⑴观察： 脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性，以及其他相关症状。 　　⑵遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，作好用药指导。 　　⑶心理护理 　　⑷协助进行各项检查 　　(三)测量脉搏的方法 　　1.测量部位：最常用桡动脉。 　　2.测量时间：测30s×2。异常脉搏、危重病人应测1min。 　　3.当脉搏细弱触摸不清时，测心率1min。 　　4.如发现病人有绌脉，由两名护士同时测量，1min，记录方式为心率/脉率/min。 　　5.注意事项 　　⑴诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～ 30分钟后再测。 　　⑵不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。 　　⑶为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。 [键入文字]