小作坊申请表_表格类模板_表格模板_实用文档.docVIP

附件4 4—1 食品生产加工小作坊登记表 小作坊名称： 负 责 人： 生产加工地点： 联系电话： 4—2 填写说明 1．填写的内容应实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰。 3．申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的名称一致（印章复印无效）。 4．产品种类及名称规范填写方式为：种类（具体名称）。 5．销售去向按照小作坊实际产品销售区域填写。 6．食品生产加工小作坊申请备案登记时，应当携带有关材料原件（有关证明、证书、执照），并递交复印件各1份。 7．申请人承诺对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 4—3 食品生产加工小作坊登记申请表 小作坊名称（营业执照名称或预先核准名称） 营业执照编号（或核准单编号） 产品种类及名称 申请性质 □首次 □延续 □变更 登记备案决定书编号 （延续申请时填写） 法人代表人或负责人 身份证号码 固定资产（现值） 万元 建筑面积 平方米 日产量 kg 日销售额 万元 产品执行标准 总人数 人 联系人 联系电话 销售去向 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名（盖章）： 申请日期： 年 月 日 食品药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日（印章） 食品药品监督管理部门审查意见 □经审查符合条件，登记备案决定书编号： □经审查不符合条件，不予登记备案。 负责人： 年 月 日（印章） 4—4 从业人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 岗位 文化程度 健康证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4—5 生产设备、设施一览表 序号 名 称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂家 生产 日期 购置 日期 4—6 原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 生产厂家及 生产许可证编号 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。 4—7 食品生产加工小作坊登记条件审查记录表 小作坊名称： 产品种类及名称： 生产地址： 联系人：