《第四章社会医疗保险基金的测算》.pptVIP

第四章 社会医疗保险基金的测算 一、概述 1、医疗保险精算的概念 医疗保险精算是指利用保险精算学的基本原理和方法，对医疗保险方案和商业医疗保险产品的保险费进行科学测算。 2、医疗保险基金测算的基本思想 人们通过对疾病风险的研究，可以测算出一定时期内健康损失风险发生的概率和损失额，据此即可确定补偿损失所需的成本 保险费＝疾病发生概率×赔付额度； 疾病发生次数（N）通常指住院发生次数； 医疗保险的实际赔付（X）实际上只是实际损失额的一部分 ； 必须根据过去的历史资料来拟合模型，估计参数，并用适当的统计方法来检验其合理性。 3、医疗保险精算与寿险精算的区别 寿险精算依据死亡率指标来衡量风险，但医疗保险不可能以一个指标来客观的衡量风险大小； 医疗保险赔付不可能像寿险中那样事先确定。寿险精算中的给付可以表示为一系列统一的随机变量，而医疗保险赔付，具体表现为医疗费用的支付，不可能用某一随机变量表示出来。 医疗费用支付中索赔调查费用占一定的比例，因为疾病风险的发生不像死亡那样确切，同时，医疗保险中存在更大的道德风险； 由于大多数医疗保险的保险期限比较短，对投资收益和利息的考虑不如寿险精算中重要，但对保险费测算结果的监测和调整则非常重要。 4、医疗保险费计算原理满足的性质 防损性（超均值性）：保险费要大于期望赔付，可以避免刺激投保人“制造损失”； 无欺性（无剥夺性）：风险保费不应超过保险公司对随机风险的最大可能赔付，否则保险公司就获得了一笔必然的利润。 可加性：对于相对独立的随机风险，它们一起投保的风险保费应该等于各自分别投保时的风险保费之和。 平移不变性（协调性、一致性） 如果风险增加一个固定的损失C，则相应的风险保费也应增加一个常数C。 H(S+C)=H(S)+C 累次性： H[R]=H[H(R/X)] 5、社会医疗保险基金测算的基本原则 基本医疗需求原则； 社会共同承担责任和分担风险原则； 公平和效率相结合原则； “以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余”原则； 可行性原则； 非营利性原则。 二、社会医疗保险基金的测算 1、社会医疗保险费的构成 社会医疗保险费＝医药补偿费＋附加保费 医药补偿费是用来补偿被保险人疾病医疗费用的； 附加保费指用于抵抗意外风险的储备金。 2、医药补偿费的测算（P80） 人均医药补偿费＝医药费基数×增长系数 ×补偿比×保险因子 人均医药补偿费：人均纯保险费 医药费基数：前几年的人均门诊和住院费； 增长系数：反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善引起的医药费用的增长程度； 补偿比：又称赔付率，即保险机构对投保者发生的保险范围内的医药费用的补偿比例； 保险因子：反映实施保险后对医疗卫生服务利用的影响程度，主要受赔付率影响，是一个反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标。 （1）医药费用基数测算方法 回顾调查法； 保险运行前登记； 低补偿比运行； 同类借用法。 （2）增长系数的测算方法 比值法（人均费用或次均费用的比值）； 处方重复划价法：对上年实际发生的处方按照当年的价格重新计算其平均价格，两者之间的比值即为增长系数； 统计加权移动平均法：是对简单比值法的改进，通过加权移动的统计方法来消除由于其他因素引起的价格偶然波动； 模型法； 药价增长指数法。 （3）补偿比的测算 ①进行补偿比测算需要考虑以下三个问题： 了解保险覆盖人群的疾病风险分布特征 考虑不同补偿水平对供需双方行为和卫生资源配置的长期影响，合理确定补偿比例，一般的合理补偿范围为20％～80％； 根据年人均缴费能力，为保证资金运转的“收支平衡”，要对补偿模式的可行性进行论证。 ②平均赔付率的测算(P81) ③平衡系数R的测算 （4）保险因子的测算 预测医药费用和计算保险因子可以通过建立医药费用预测模型来完成。 f(R)=1+BR或者f(R)=1+B(R-R0) f(R)为保险因子，R为补偿比，B为待定系数，R0为对比补偿点。 3、风险储备金的测算(P83) 定义：风险储备金是保险机构用于对超常风险损失进行赔偿和给付的费用。 影响因素：保险覆盖面、保险对象、风险波动程度、超常风险发生的概率、保险基金筹集方式等。 计算方法 根据均方差决定（假设风险损失服从正态分布） 根据各年度保险基金赤字境况决定 4、管理费的测算(P83) 定义：管理费是保险机构维持正常运营所需要的费用。 影响因素： 保险覆盖面，投保人越多，管理费率越低； 保险管理体制，强制险低于自愿险； 保险项目，住院医疗保险管理费率低于门诊医疗保险管理费率； 管理手段。 我国社会医疗保险的管理费用由各级财政解决，所以可以不加考虑。 4、社会医疗保险基金测算的