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第六章 社会医疗保险费用的支付 学习目标： 社会医疗保险费用支付概述； 参保人费用支付方式； 社会医疗保险机构费用支付方式； 我国社会医疗保险费用支付方式与改革。 第一节 社会医疗保险支付概述 1.社会医疗保险支付的概念 它是指被保险人在获得医疗保险服务后,由被保险人或保险机构向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。 2.社会医疗保险支付的特征 它是社会医疗保险最重要和最基本的职能； 它是一种经济补偿制度； 它还是一种法律契约关系。 3.社会医疗保险支付的分类 （1） 按支付者分类 参保人支付 保险人支付 共同支付 （2）按支付时间分类 1）后付制： 概念：在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付。 优点：能够调动医疗服务提供者的积极性，患者对医疗服务有较多的选择性； 缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过渡使用，医疗费用增长过快。 2）预付制 概念：是指在医疗服务发生之前，社保机构按照预先确定的支付标准，向医疗服务提供者支付医疗费用。 特点：镇江：“定额预付，超支不补，结余归社区卫生服务机构”；苏州：“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担” 优点：控制医疗服务过度利用，控制医疗费用增长过快。 缺点： 要合理确定预算制度比较困难，可能增加管理成本，在信息系统尚未完善的地区难以推广； 有可能造成医疗机构不合理地减少医疗服务的提供，相关部门需加强这方面的监督管理力度； 弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗服务提供者缺乏工作积极性。 （3）按支付对象分类 对医生的支付方式 工资制； 按人头付费制； 以资源为基础的相对价值标准（P136） 对医疗服务的支付方式 门诊医疗服务支付； 住院医疗服务支付； 药品和护理服务的支付。 （4）按支付方式分类 1）直接支付 概念：是指被保险人只支付应该由个人负担部分（P123），其余费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。 优点：操作简单，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理控制医药费用，管理成本较低。 2）间接支付 概念：先支付全部费用，后报销； 优点：能有效地控制被保险人的行为； 缺点：操作复杂，工作量大，管理成本高，难以有效控制医疗服务供方的诱导需求行为 ，不利于控制医疗费用。 （5）按支付水平分类 全额支付：含义：全额报销，看病免费。特点：公平性强，参保人费用意识差，道德损害问题严重。 部分支付 （6）按支付主体分类 分离式：医疗保险机构和医疗服务双方相互独立。（我国目前采用的方式） 一体化方式：如美国的健康维护组织（HMO） 4.社会医疗保险费用支付的作用 维持社会医疗保险基金收支平衡； 调节医疗服务供需双方的行为； 调控卫生资源的配置和利用； 体现社会医疗保险的制度取向。 第二节 参保人的费用支付方式 起付线方式 共同付费（按比例分担）方式 最高限额方式 最高自付限额法 混合支付方式 1.起付线方式 1）定义： 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。 2）特点： 增加了被保险人的费用意识，减少浪费； 减少了保险工作结算量，降低管理成本； 小额费用由被保险人个人负担，有利于保障高额费用的疾病风险。 3）分类 年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。 单次就诊费用起付线法：参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。 单项目费用起付线法：即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生的医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。 4）难点：合理确定起付线 起付线过低，难以控制医疗费用； 起付线过高，可能抑制参保人的正常医疗需求，可能导致小病拖成大病，反而增加医疗费用；可能影响参保者参加社会医疗保险的积极性，造成医疗保险覆盖面和受益面下降； 确定起付线可采用多种形式，如绝对数额、地区平均工资的一定比例、按服务次数、按一定时期累积数额等，为避免高额医疗费用对低收入人群的影响，也可考虑以家庭总收入的一定比例确定起付线。 2.共同付费（按比例分担）方式 1）定义 指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。 2）特点： 简单直观，易于操作； 由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用，自付费用的绝对值将随医疗费用的增加而增加，因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，调节医疗服务消费，起到良好的费用控制作用。 3）难点：自付比例的合理确定 不同人群和