《专题三：医疗保险》.pptVIP

一、社会医疗保险的内涵界定与其产生的背景 （一）内涵界定 它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。 （二）国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，原则上实行属地管理，也就是一级政府负责一级的医疗保险。 二、社会医疗保险的特点 （一）社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 1、社会医疗保险的风险是即时性的而不是延时性的，人们对疾病发生的时间、类型、程度难以准确预测； 2、变异性，自然环境和社会环境导致疾病发生的机理复杂； 3、疾病因人而异，风险损失的统计和精算难度高。 （二）社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 被保险人享受生育保险、养老保险、工作伤害保险及失业保险时，只要发生疾病、生育、负伤等保险事故都会同时享受社会医疗保险。各项社会保险待遇，除现金补助外，一般都有医疗服务问题。 （三）社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险作为支出补偿项目，主要采用以减费、免费的医疗形式直接向被保险人提供服务，或者采用凭医疗费单据支付现金补助的办法提供补偿。 （四）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 三、社会医疗保险的实施原则 （一）社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 （二）社会医疗保险基金的实行专款专用原则 （三）遵循“危险共同分担”的保险机理 四、社会医疗保险的复合性功能 （一）促进经济增长 （二）缓解贫困，促进社会公平 （三）促进社会进步和国家整体发展 五、多层次的医疗保障体系 （一）多层次医疗保障体系的结构 1、基本医疗保险 2、医疗福利 3、补充医疗保险 4、医疗救助 5、大病医疗基金 （二）多层次医疗保障体系的功能 建立多层次医疗保障体系的出发点实际上是在医疗保险领域寻找以下几种平衡的结合点：强制性计划与自愿性计划的平衡；储蓄与保险的平衡；公共保险与私营保险的平衡；集体互助保障与个人自我保障的平衡。以此增加制度体系的强度、弹性及结构功能。 （三）商业医疗保险 在我国多层次的医疗保险体系中，商业医疗保险可以接受补充性医疗保险机构对特定项目的委托管理以及再投保，使商业医疗保险成为潜在的经济增长点。 六、社会医疗保险实施的范围  （一）第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。这就像选举的权力不应当受市场影响一样，享有医疗服务的权利也是一项不可转让、不可买卖的权利。任何个人，不管其收入是多少，都应接受充分的医疗保健。 （二）第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。持这种观点的人经常指出，医疗和健康生命（死亡）之间的关系是微弱的，而其他一些因素，如抽烟、喝酒、饮食等生活方式，尤其是受教育程度如医疗保健知识的拥有程度等，在决定一个人的寿命和健康状况方面起着更重要的作用。 （三）第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。 七、医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 （一）医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因分析 1、医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势 医疗费用和医疗保险费用的急剧膨胀，世界范围内是个普遍现象。 根据世界银行的有关研究报告预测，我国在今后的40年里，卫生总费用将有较大幅度的增长。到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例可达5%，到2030年，可达到7%。如果考虑到医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，我国卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25% 2、导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素 卫生总费用及其增长率是下列四大变量的函数 （1）由人口因素引发的需求变化，即人口总量增长和人口年龄结构的变化； （2）由流行病学因素引发的需求变化，即各类疾病在各年龄段所占比率的上升（或下降）； （3）由消费者需求上升（或下降）或医疗服务提供者引发的医疗卫生服务消费造成的利用率变化； （4）由单位成本的变化（上升或下降），包括医疗卫生服务中的新技术及新做法的采用或现有的某些做法的无效。 从世界范围看，20世纪60年代以来医疗费用和医疗保险费用急剧攀升的原因，既有非体制性的客观因素，亦有道德风险等体制性因素。 （1）人均收入的增长 在人均收入和预期寿命之间，人均收入和医疗支出之间，预期寿命与医疗支出之间以及人均收入和国民教育程度之间都存在着正相关关系。 （2）总人口的增长及人口结构的变化 ①人口数量的增长会转换成对住院治疗和医疗服务的巨大需求和支出。 ②城市化进程和产业结构变化带