2010年“医疗质量万里行”活动检查表(清稿).xlsVIP

3-护士分布 3-心肺复苏 附件3-Ⅰ类切口 附件2-存在问题 附件1-工作亮点表 6-后勤 5-实验室 4-院感 3-护理管理 2-药事管理 1-医院管理 4. 落实患者安全目标。（60分） 8.落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理（5分） 9.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分） 10.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（55分） 11.落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（20分） 12.推行临床药师制。（35分） 13.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作（40分） 15.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室（15分） 16.医院对临床一线的支持系统。（5分） 23.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。 23.1 （20分）建立安全管理责任制，单位法人是实验室安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，有具体的职能部门主管单位安全管理工作；设有安全委员会，职责明确，委员会成员是由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、实验技术人员、医学顾问等相关人员组成,上述各项每发现一处不合格扣4分； 23.2 （20分）单位建立生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度,缺少1项制度扣2.5分； 23.3 （10分）建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析），风险评估报告应得到所在单位生物安全委员会的批准,上述各项每发现一处不合格扣4分； 23.4 （10分）根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分； 23.5 （20分）建立实验室人员档案管理系统；组织开展了本单位内部的培训，并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，上述各项每发现一处不合格扣5分； 23.6加强对病理科（室）的安全管理（20分） 23.6.1（6分）病理科（室）位置应为独立区域，非公共楼道；有严格分区：污染区、半污染区和清洁区；实验室功能划分明确；空间能满足工作需要和质量保证的需要，上述各项每发现一处不合格扣2分； 23.6.2 （8分）涉及有毒液体和气体的实验室有无专业排风设备；实验室应有通风设施；实验室废物和有毒废液有专用容器收集；废弃刀片及玻璃物品有专门的容器存放；由医院集中存放；由具有资质的专业机构处理；有通风式病理标本存在柜，上述各项每发现一处不合格扣2分； 23.6.3（3分）病理标本组织处理仪器设置、摆放应该符合相应标准，1处不合格扣3分； 23.6.4（3分）病理科（室）有洗眼、喷淋设备；应有独立的洗浴条件或者能保证工作后的及时洗浴条件，上述各项每发现一处不合格扣1分。 24.建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等，落实安全生产（保卫）责任制。（16分） 25.安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况，防治漏电漏气漏水、完善劳动保护用品的配备和使用。（29分） 24.1 （4分）建立完善的安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等。 24.2 （4分）落实安全生产（保卫）责任制，应当涉及到院领导、科室和班组。 24.3 （4分）医疗废弃物处理符合相关规定。 24.4 （4分）领导或安全管理部门应当定期进行监督检查。 上述各项每发现1处不符合要求扣4分。 25.1 （14分）供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等），发现1处不符合标准扣2分。 25.2 （15分）地下空间使用情况、责任人情况、设施和安全管理制度落实情况。1处不符合标准扣5分。 26.建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。（25分） 26.1 （9分）抽查三类人员（医疗卫生机构的主要负责人、安全管理人员和特